法院调解申请书.doc

法院调解申请书法院调解申请书一：东莞市人民法院庭外调解和解方式申请书在填写下面的申请表前，本人 保证已认真阅读并理解了东莞市人民法院庭外和解制度告知书的内容，并对自己的申请承担责任。我申请第 种和解方式（1、法官助理庭前调解；2、特邀调解员调解；3、商会调解；4、律师和解；5、保险公司和解）。申请人：年 月 日法院调解申请书二：调解申请书请人：姓名（或用人单位名称）性别s0100地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。调解请求：事实与理由：为此，向××法院申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日法院调解申请书三：××省××市中级人民法院民事调解申请书(199×)民终字第××号上诉人(原审原告)李云，男，20xx年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。上诉人(原审原告)李征，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。法定代理人李云(李征之父)。上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。法定代表人朱平，商业总店经理。委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。案由：人身损害赔偿上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积°烧伤；李征头、颈、胸、双上肢13%面积°°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。审判长：沈平审判员：第 4 页 共 4 页