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血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中的应用 摘 要 本文以临床试验和中国2022年发表的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南、2022年发表的非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南和2022年发表的稳定型心绞痛诊断与治疗指南为依据，从急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和稳定型心绞痛3个方面来概述血管惊慌素转化酶抑制剂在冠心病治疗中的应用，同时通过一项调查探讨给出此类药物在我国冠心病患者中的应用现况。 关键词 血管惊慌素转化酶抑制剂 急性ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高的急性冠脉综合征 稳定型心绞痛 中图分类号：R1012.4 文献标识码：A 文章编号：1016-153319-0007-03 血管惊慌素转化酶抑制剂已上市30余年，有一系列的治疗各类心血管疾病的临床试验数据。ACE抑制剂可通过多种机制削减心血管事务的发生：改善内皮功能、增加缓激肽水平、增加内皮一氧化氮合成酶的表达和活性、削减平滑肌增生因子的表达，改善内皮依靠性的血管扩张；抑制血管炎症反应，削减动脉粥样硬化的进展；削减金属蛋白酶的活化，增加斑块的稳定性；削减血栓形成，改善纤维蛋白溶解作用；抗增值作用，减轻心肌梗死后的心肌重构。ACE抑制剂已被举荐用于治疗高血压、心力衰竭、冠心病和心肌梗死以及高危人群的二级预防，并被写入了国内、外相关指南。ACE抑制剂治疗冠心病的临床价值已得到大量循证医学证据的证明。本文从循证医学证据和相关指南举荐级别的角度，就ACE抑制剂在冠心病治疗中的应用作一概述。 1 治疗急性ST段抬高型心肌梗死 ACE抑制剂早期干预急性心肌梗死的临床试验有“CONSENSUS-”、“GISSI-3”、“ISIS-4”和“CCS-1”等探讨。这几项试验入选的是心肌梗死后2436 h内的患者，治疗期为46周，结果都显示ACE抑制剂治疗组的死亡率下降，但下降幅度较小。对这几项临床试验的荟萃分析显示，ACE抑制剂治疗组和劝慰剂组的30 d死亡率分别为7.1%和7.6%，相当于每用ACE抑制剂治疗1 000例患者46周就可以削减4.8例患者死亡。心力衰竭或前壁梗死等高危患者的获益更大，而低危患者未能获益1。 晚期干预急性心肌梗死的临床试验有“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”等探讨。对这3项试验的荟萃分析显示，运用ACE抑制剂治疗能使心肌梗死后患者的总死亡率下降26%，相当于每1 000例患者接受ACE抑制剂治疗30个月可避开约60例患者死亡。此外，ACE抑制剂治疗组的再发心肌梗死率下减20%、因心力衰竭的再住院率下减27%2。 2022年发表的我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出：对于合并左心室射血分数40%或肺淤血以及伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的ST段抬高型心肌梗死患者，只要无运用禁忌证，就应当尽早运用ACE抑制剂。发病24 h后，如无禁忌证，全部ST段抬高型心肌梗死患者均应接受ACE抑制剂的长期治疗。发病24 h内，对前壁心肌梗死患者，如无低血压和没有使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACE抑制剂治疗；对非前壁心肌梗死患者、低危患者、无低血压或没有使用此类药物的禁忌证的患者，使用ACE抑制剂治疗也可能获益。 2 治疗非ST段抬高的心肌梗死 有关ACE抑制剂治疗非ST段抬高的心肌梗死的临床试验较少。对“ISIS-4”探讨的亚组分析显示，因治疗时间短，ACE抑制剂治疗患者未能获益。对“SMILE”探讨中的526例非ST段抬高的前壁心肌梗死患者的进一步分析显示，运用佐芬普利治疗6周患者的主要终点事务发生率下降65%、1年死亡率下降43%3。 2012年发表的我国非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南指出：除非不能耐受，全部非ST段抬高的急性冠脉综合征患者都应接受ACE抑制剂的治疗。 3 治疗稳定型心绞痛 “HOPE”探讨结果显示，运用雷米普利治疗能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事务的相对危急性下降22%4。“EUROPA”探讨结果显示，运用培哚普利治疗能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事务的相对危急性下降20%5。 然而，2001年公布的“QUIET”探讨、2004年公布的“PEACE”探讨、2005年公布的“IMAGING”探讨和2006年公布的“DREAM”探讨结果让人们对全部冠心病患者均应服用ACE抑制剂产生了怀疑。“QUIET”试验入选了血压正常、低密度脂蛋白胆固醇水平4.3 mmol/L、LVEF40%的冠心病患者，结果发觉喹那普利治疗组和劝慰剂组的心血管事务发生率无明显差异6。“PEACE”探讨视察了ACE抑制剂群多普利4 mg/d治疗对心功能正常或轻度降低的病情稳定的低危冠心病患者长期预后的影响。平均随访4.8年后的结果显示，群多普利治疗组的一级复合终点率与劝慰剂组相像，在一级复合终点的各组分上的疗效也与劝慰剂组没有差异7。“IMAGINE”探讨的目的在于评价无ACE抑制剂运用适应证的冠心病患者在接受冠状动脉旁路移植术后极早期每日服用喹那普利40 mg能否降低缺血性临床事务的发生率，一级复合终点由心血管死亡或复发的心脏骤停、非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建、因不稳定型心绞痛住院、诊断明确但不需住院的心绞痛、脑卒中或须要住院治疗的充血性心力衰竭组成。随访43个月后的结果发觉，除非致死性心肌梗死外，喹那普利组的其余各一级复合终点组分的发生率都未高于劝慰剂组8。“DREAM”探讨以空腹血糖和糖耐量异样的患者为对象，结果发觉运用雷米普利治疗不能较劝慰剂降低患者的心血管事务发生率9。不过，对“EUROPA”探讨、“HOPE”探讨和“PEACE”探讨这3项临床试验的荟萃分析结果表明，ACE抑制剂能显著降低伴有无症状性左心室收缩功能不全或心力衰竭的冠心病患者的复合终点事务发生率、总死亡率以及因心力衰竭住院和行CABG等风险10。 2022年发表的我国稳定型心绞痛诊断与治疗指南指出：全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压或心肌梗死后左心室功能不全的患者都应运用ACE抑制剂治疗；全部有明确冠状动脉疾病的患者都应运用ACE抑制剂治疗。 4 ACE抑制剂在我国的应用现况 我国一项对14个城市的51家医院共13 078例5080岁高危冠心病患者服用ACE抑制剂或血管惊慌素受体拮抗剂治疗状况的调查发觉，在应运用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中，服药者比例仅为45.8%，且病史超过1年的患者的服药比例明显下降。即使是合并糖尿病或高血压的患者，服药比例也仅分别为46.1%和56.3%。回来分析显示，性别、合并心肌梗死或高血压病史、接受经皮冠状动脉介入治疗及病程长短是影响ACE抑制剂或ARB运用的主要因素。在运用的各种ACE抑制剂或ARB中，卡托普利的运用最为广泛11。总之，我国ACE抑制剂的实际应用离临床指南举荐有较大的差距，建议广阔临床医生应更合理和规范地运用ACE抑制剂。 参考文献 1 ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction： systemic ovewiew of individual data from 101，000 patients in randomized trial J. Circulation， 19101， 101： 2202-2212. 2 Flather MD， Yusuf S， Kober L， et al. Long-term ACE inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systemic overview of data from individual patients J. Lancet， 2000， 355： 1575-1581. 3 Borghi C， Bacchem S， Esposti DD， et al. Effects of early angiotensin-converting enzyme inhibtion in patients with non-ST-elevation acute anterior myocardial infarction J. Am Hean J， 2022， 152： 473-477. 4 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study investigators. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor， ramipril， on cardiovascular events in high-risk patients J. N End J Med， 2000， 342： 145-153. 5 The EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease： randomized， double-blind， placebo-controlled， multicentre trial J. 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