医院院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单.docx

医院院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 医院 院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 一、范围 本标准规定了患者从院前急救机构转至医院急诊科时病情交接单的用纸耐受性、书写格式、内容和存放等要求。 本标准适用于全国各级各类院前急救机构的医务人员与医院急诊科医务人员建立和运用的病情交接单。 二、规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不行少的。在下列文件中，凡标注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件;凡未标注日期的引用文件，则其最新版本适用于本文件。 WS/T3902022 医院急诊科规范化流程 DA/T 11 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16 档案字迹材料耐久性测试法。 三、术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 medical transfer records from pre-hos-pital medical organization to emergency department of hospital 院前急救医师在院前急救过程中对救治经过、处理措施、治疗反应及需留意事项等的文字记录。 四、交接单用纸耐久性及记录用笔的技术要求 交接单记录用纸的技术要求宜符合 DA/TI1 中对一般耐久纸的技 术要求。交接单记录应运用黑色签字笔或黑蓝色钢笔，不应运用一般圆珠笔。 五、交接单书写要求 1.交接单应至少一式三份，患者、院前急救机构、接收医院三方各执一份，可以应用复写纸。 2.书写交接单用的墨水、签字笔油墨及复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T16 的要求。 3.交接单中的各种记录应运用中文简体或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文原文。 4.各种记录书写应规范运用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。 5.交接单书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨。修改人在修改处签名，并注明修改日期及详细时间，不应采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的交接单的责任，但不应涂改已书写的交接单内容。交接单应由主责急救医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的交接单，应经过本医疗机构注册的医务人员批阅、认定并签名。 7.打印的交接单是指运用文字处理软件编辑生成并打印的各种记录。打印的交接单应根据本标准的内容要求录入并刚好打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的交接单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认， 运用纸张应当符合 DA/T11 中对一般耐久纸的技术要求。打印的交接单在编辑过程中应当根据权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的交接单不得涂改，发觉录入错误，参照本标准 5.5 的修改要求进行修改。 六、交接单内容要求 总述 交接单应刚好、真实、客观、精确、完整、规范。内容应包括患者的一般信息和诊疗信息，详细见附件 A。 院前急救机构名称 交接单上应写明担当转运的院前急救机构名称。 患者一般信息及转运信息 交接单中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、发病地点、转送医院、送达时间、急救车号。 1.姓名 患者有效身份证件显示的姓名。假如患者无法供应有效身份证件，可按患者供应的姓名记录，以后与有效身份证件进行验证。意识不清且未随身携带有效身份证件的患者，可给予一个唯一性的标识或编号，待得到患者有效身份信息时再行修正。 2.性别 交接单中的患者性别应与患者供应的有效身份证件中的性别一样。 3.年龄 交接单中的年龄以按有效身份证件的诞生年月日计算的年龄为准。紧急抢救时可按患者或家属供应的年龄或诞生年月日确定。成人及学龄后儿童、青少年年龄精确到岁;新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童也应精确到月。 4.发病地点 患者疾病或外伤的发生地。发病地点应书写到区、街道、门牌号，假如没有准确门牌号的地点，应当尽可能的具体书写。 5.送达时间 院前急救机构将患者送至医院，医院急诊科接纳患者的时间。此时间以急诊挂号的时间或急诊抢救室接收患者时间为准，记录方式应采纳阿拉伯数字，精确书写日期和时间，时间采纳 24h制记录。 6.送达医院 患者被送达的医院。记录应包括医院名称和科室名称，例如：x×x 医院急诊科。 7.急救车号 应写明承接患者的急救车号。 诊疗信息 1.初步诊断与病情推断以检查患者后得出的印象诊断作为初步诊断记录在交接单上，诊断应采纳文字描述的方式进行记录。依据四级分诊标准确定患者的疾病严峻程度，并记录在交接单上。 2.体格检查 交接单中患者的体格检查包括：体温、脉搏、呼吸频率、血压、意识状况、外伤状况。体温以摄氏度表达，血压以毫米汞柱表达。意识状况应包括醒悟、嗜睡、模糊、檐妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。全部选择项目打√记录，计数应运用阿拉伯数字书写。外伤患者应标明外伤的部位和外伤类型。除体温外，其他各项应填写完整。 3.协助检查 本标准中的协助检查包括快速血糖检查、血氧饱和度检查和心电图检查，在交接单中记录检查结果，计数一律以阿拉伯数字书写。有心电图交接应当在交接单上打√记录。 4.治疗措施 交接单中，治疗措施应当尽量写明。用打√的方式表明采纳的一般治疗手段，包括：心电监测、吸氧、体外起搏、除颤、心肺复苏、球囊面罩通气、气管插管、机械通气、外伤处理等。药物治疗以及留意事项等应采纳文字或医嘱形式进行描述。在时间允许的状况下应尽可能具体写明留意事项的内容，如治疗的详细时间、方式、气管插管的型号、机械通气的治疗模式以及参数，等等。 5.其他记录 交接单应当以打√的方式注明患者陪伴人员的身份。从医院转诊患者还应当以阿拉伯数字注明患者携带液体的总量以及到达目的医院的余量。假如患者有体内连接管，应当以文字注明其种类、部位、是否通畅以及局部是否有炎症反应。 6.院前急救人员签字 交接患者后，院前急救人员应以正楷清晰写明全名签名。7.医院接诊医师或护士签字接收患者后，医院接诊医师或护士应正楷清晰写明全名签名。 七、交接单的存放 此交接单不作为医院病历管理的一部分，但医院应按正规医疗文件保存 3 年以上，管理地点和负责科室依医院的规定执行。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页