商业保险参与大病补充医疗保险的经验借鉴.docx

商业保险参与大病补充医疗保险的经验借鉴 摘要：当前，各地正对大病补充医疗保险的开展进行探究和实践。厦门市在实施大病保险的实践中，形成了自己的模式创新，其胜利阅历可为其他省市开展大病保险供应参考。 关键词：商业保险，大病保险，厦门模式 近年来，全国多个省市进行了城镇居民和新农合大病医保的探究和实践，作为在全国最早建立的由政府主导、商业保险专业运作的厦门大病保险制度，经过十五年的摸索，形成了“全覆盖、保障高、服务快、模式新、可持续”的主要特点，与关于开展城乡居民大病保险工作的指导看法的精神完全吻合，为商业保险参加医疗保障体系建设探究了一条胜利之路。 一、机制创新：全覆盖、高保障 在面临治疗大病须要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的阅历，拓展延长居民基本医保功能，于2022年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线以上的大额医疗费用风险的长效机制。 详细而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参与商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金担当，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2022年7月，已有116位厦门居民获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。 二、模式创新：结算快、服务好 作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医干脆刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受实力的城乡居民成为最大的受益群体。 详细而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是干脆在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的询问、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者供应面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。 三、破解保本微利的实践难题 面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2022年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创建性地采纳以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，胜利破解了“保本微利”原则的实际操作难题。 详细而言，就是设定了一个区间，亏损不超过3%，超过部分由政府兜底，盈利不超过5%，超过部分返还统筹基金，由政府进行调整，保险公司收益与赔付率挂钩。这样的机制支配既能调动保险公司主动限制风险与成本的主动性，又能够保证医保基金的利用效率，实际的运行效果也印证了该模式的有效性。 平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。受益于保险公司的专业化经营和有效的风险管理措施，政府运行和监督本全面降低，政府职能实现转变，效率大大提高。近五年来，厦门大病保险项目干脆扣除不合理医疗费用达900余万元，政府每年节约人力成本、系统建设与维护费用200余万元。 四、厦门范本的胜利阅历 作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的阅历与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。细致梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。 一是地方政府须要高度相识建立大病保障制度的必要性，并赐予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想方法，根据指导看法的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。 二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险限制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老一百零一姓的利益。 三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求供应精算负责人“不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一样，不以价格作为招标的确定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并主动整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。 参考文献： 1李俊.商业保险公司参加社会医疗保险管理的模式探讨.西南财经高校，2022. 2何建峰，洪薇.以民为先制度创新厦门领先建立城乡居民补充医疗保险.就业与保障，2022. 3韩啸.“厦门模式”：15年磨一剑破解大病保险难题.中国保险报，2022. 4张杰.商业保险公司参加社会医疗保险管理的模式分析.西部金融，2022. 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页