数字化医院与临床信息系统.docx

数字化医院与临床信息系统 陈金雄 南京军区福州总医院计算机中心主任，高级工程师，同时担当全国卫生信息标准化和卫生信息技术专业委员会委员，全军远程医疗专业委员会和计算机应用专业委员会委员。 目前，一些医院的信息化建设已逐步从建设以经济管理为中心的医院管理信息系统向以病人和临床为中心的数字化医院建设，临床信息系统渐渐被纳入一些医院的IT规划与实施日程。那么究竟什么是数字化医院、什么是临床信息系统、如何通过建设临床信息系统实现数字化医院的目标？ 数字化医院内涵在演进 仅仅在数年前，业内普遍认为“三无”即“无纸、无片和无线网络”是实现数字化医院建设的标记。的确，医院要是能实现“三无”，应当说其信息化建设已达到相当的高度。但是现在看来，“三无”只是概括了数字化医院的基本外在特征，数字化医院至少还应具备如下几方面丰富的内涵。 就医流程最优化。借助各种成熟技术如条形码、因特网和手机短信，改进医院工作流程，比如通过短信和网上预约及通知等，缩短病人在医院非就诊等待时间。 医疗差错率最小化。一方面医生可以通过各种信息系统刚好全面了解患者的各种诊疗信息，为快速精确诊断奠定了良好基础; 另一方面，各种协助诊疗系统也能帮助医生把各种可能的差错率降到最低。 工作强度最轻化。各种移动技术如PDA、自动化的机械设备如自动摆药机、试验室自动化系统在医院的应用，大大减轻了医护人员的工作量，医护人员将把省下的时间用于病人的诊疗和管理。 病历电子化。该电子化不是纸质病历的简洁电子化，其实现的电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容，还应包括CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。 决策科学化。该决策包括领导层的管理决策和医生层的诊疗决策，通过建立强大的管理和诊疗数据仓库系统，使得医院管理和决策完全建立在科学的基础上。同时诊疗数据仓库系统可以为医生建立强大的诊疗协助决策系统，医疗质量得到有效提高。 办公自动化。办公自动化是医院数字化建设的重要组成部分，办公自动化主要分为两部分，一个是公文流转办公的自动化，一个是日常工作管理的自动化，如科研训练、人事、后勤和营房管理等。 临床信息系统的基本范畴 北京协和医院信息中心主任李包罗教授认为，管理信息系统与临床信息系统的分水岭是医嘱处理系统，假如一个医院信息系统包括了面对医疗的医嘱处理系统，就认为它已经进入了临床信息系统的门槛。根据李教授的这一看法，医院里除了医疗收费和药品物资管理外，全部与病人相关的信息系统都属于临床信息系统范畴。 临床信息系统又可分为护理现场临床信息系统和非护理现场临床信息系统。非护理现场临床信息系统主要指相关检查科室的临床信息系统，照实验室临床信息系统、数字化影像系统和心电图信息系统等。护理现场临床信息系统主要指信息的产生及应用都在护理现场的系统，包括各种临床科室的临床信息系统，如麻醉临床信息系统和重症监护临床信息系统等。 近年来，非护理现场临床信息系统如LIS和PACS/RIS已在不少医院得到相继应用，但医院建立护理现场临床信息系统特殊是与医院HMIS实现完全集成的案例却很少。因此，推动护理现场临床信息系统建设，是医院数字化建设的重要内容。 1便利的信息采集手段 临床信息系统能够与床旁监护设备或其他医疗设备相连接，干脆采集相关的病人体征数据和检查检验数据并自动记录，免去了手工输入的麻烦; 系统还可以依据这些数据自动进行推断，协助做出诊断或提示。 在手工输入方面，也发展了多种形式的协助输入手段来简化输入过程。字典协助输入是最一般、最常采纳的方法。 2. 敏捷的信息表现形式 传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达。医护人员要找出某一症状的改变或者某项生理参数值的改变，并不能很干脆地得到。假如要找出某项治疗措施与某项症状之间的改变关系就更为困难。比如，肿瘤科医生要找出化疗药物剂量与病人的红细胞数改变之间的关系以确定最佳的化疗剂量，就须要手工绘制改变图。这些需求假如在手工方式下实现，须要补充协助图表，带来额外的工作负担，影响了信息的有效利用。 而对已有数据的加工处理、变换不同的表现方式是计算机系统的一大优势。临床信息系统几乎都结合了图表功能。比如，在上述的化疗需求中，医生可以选择红细胞数和化疗药物剂量两个参数，将红细胞数的改变图形化，直观地得到两者之间的改变关系。 3先进的医疗管理模式 临床信息系统结合了先进的医疗管理思想和管理模式，其中最突出的是诊疗方案和临床路径的采纳。临床路径的管理方法是: 依据病人的病种、病情分类，制定出规范化的诊疗方案，落实到每天的医疗活动中，形成规范化的医疗路径。对每个病人，严格按规范实施医疗，对医疗效果刚好进行评价、对发生的变更记录缘由，定期对变更进行评价并改进医疗过程。 临床信息系统可以对临床路径的管理方法供应很好的支持: 选择了临床路径的病人即自动生成每天的医疗活动方案，具体到病人要完成什么检查、化验，进行哪些治疗等; 对每天完成的医疗活动进行记录，对医疗效果和病情进展进行评价; 对临床路径的变更进行管理，对未按安排完成的活动分析并记录缘由，对医疗方案刚好做出调整; 对临床路径的执行状况供应统计分析，为发觉并订正出现的问题供应信息依据。 4智能化的学问库 在医护人员的日常医疗工作中，大量涉及相关医学学问的应用。当前临床信息系统应用的一个重要特征是发挥计算机的优势，建立各种学问库，帮助医护人员驾驭和应用这些学问。学问库服务的形式从最简洁的电子手册，到与医嘱内容的监督审查，到医疗方案的制定，形式多样。在学问库的应用中，最常见、最典型的是药物学问库。 临床信息系统的典型应用 许多医院在临床应用的医生工作站、护士工作站等就是面对临床应用的信息系统。但是，这些系统虽然以临床应用为目标，比较侧重于医护人员日常的医疗文书处理等工作。在这些系统的基础上，一些医院亲密联系临床业务，发展出了更为专业化、智能化的信息系统，比较典型的如重症监护信息系统、手术麻醉信息系统、护理信息系统等。 1 重症监护信息系统 重症监护信息系统是临床应用系统中的代表。由于病人监护生成的信息容量大、改变快，医护人员须要刚好驾驭、记录病人状况并实行处置措施，所以临床工作对监护病人信息的管理需求比一般病人更为剧烈。而现代监护设备都是智能化的数字设备，其产生的信息可以干脆为信息系统所利用，这也与一般病人有所不同。重症监护信息系统不仅具备了一般医生、护士工作站的功能，而且具备这样一些特别功能: 能够与监护设备相连接，干脆获得病人的各种体征信息; 能针对监护工作的特点，供应反映病情改变的各种生命体征改变图; 对于典型的病例可以协助供应诊疗方案和医疗过程限制; 对病人的病情改变、医疗措施评价供应支持等。 2.麻醉临床信息系统 麻醉临床信息系统与监护信息系统相类似。它特地针对麻醉医生对手术病人信息管理的需求，分别对术前、术中、术后三个阶段的信息管理供应支持。在术前，麻醉医生可以通过系统了解病人病情及相关的检查、检验报告，制定麻醉方案; 在术中，麻醉医生将病人的麻醉过程信息记录到系统中，同时系统与监护设备相连接，自动获得病人生命体征信息; 术后，麻醉医生可以下达医嘱、记录病人的复原过程、通过系统自动生成病人的麻醉记录单。假如须要还可以对麻醉过程进行回顾总结。 3.移动医护工作站 移动医护工作站依靠无线网络的技术应用，通过无线网络保持与整个信息系统网络实时连接，将病人信息从医生办公室和护士站带到了病人床旁。移动医护工作站根据病人床旁的信息需求开发: 医生可以在床旁查阅病人病历，可以干脆下达医嘱; 护士可以在床旁提取病人医嘱执行信息，可以将采集到的病人的体温、脉搏等信息干脆录入到系统中。移动医护工作站的应用彻底解决了在哪发生的信息在哪录入的问题，削减了对纸张的依靠。 临床信息系统的建设更为困难，面临信息标准、数据接口、业务流程优化、信息资源开发利用等诸多新旧课题，但是集成医疗管理信息系统与临床信息系统是将来数字化医院的基本趋势，也是实现数字化医院的必由之路。数字化不是医院信息化的目的。临床信息系统在数字化医院建设当中的地位与日俱增，由此也将极大地丰富数字化医院的内涵。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页