腹腔镜疝修补术详解.ppt
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜下疝修,补术,应用解剖,皱襞与陷窝,应用解剖,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。,Retzius,间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。,Bogros,间隙：位于腹壁下动脉外侧。,应用解剖,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。,应用解剖,肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。,应用解剖,危险三角：又称,Doom,三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,应用解剖,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。,疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,应用解剖,应用解剖,应用解剖,耻骨梳韧带,腹直肌,腹壁下动静脉,内环,髂耻束,疼痛三角,危险三角,返折的腹膜,绿色区域示耻骨肌孔,手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术（,TAPP,）,全腹膜外腹股沟疝修补术（,TEP,）,适应证与禁忌证,适应证：与开放式腹膜前修补术相同。尤其适用于复发疝和双侧疝患者。,禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。,相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、嵌顿性疝等。,手术操作过程,穿刺部位：,脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,手术操作过程,腹腔探查：,观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。,辨别五条腹膜皱襞。,首先要辨认,5,条韧带,:,脐中韧带,:,位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹,;,脐内侧韧带,:,是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间,;,脐外侧韧带,:,是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘,3cm,弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,斜疝疝囊外“脂肪瘤”，较大的应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离,6,8cm,，否则补片会覆盖在疝囊上，导致复发。男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这,3,个结构，以免术中遗漏股疝,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖：,内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上,2cm,，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。,补片的平铺和固定,:,通常选用,10cm15cm,的补片，可进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。,手术操作过程,植入固定补片,钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。,关闭腹膜,注意要点,游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。,精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游离，以免斜疝复发。,疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、近端裂口关闭。,注意要点,死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。,双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。,尽可能展平补片，以免复发。,充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起肠梗阻甚至肠瘘。,手术操作过程,腹腔探查：,观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。,辨别五条腹膜皱襞。,手术操作过程,腹腔探查：,观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。,辨别五条腹膜皱襞。,腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，,IPOM,和,TAPP,术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。,谢谢,
