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皮肤病专科医院医师多专业执业的改革思考 摘要 由于皮肤科门诊人数逐年上升、新聘医师数量增速缓慢等因素，现阶段我国皮肤病专科医师的总人数明显不足。本探讨运用PEST分析模型，分析论证了皮肤病专科医院医师多专业执业的可行性，进一步探讨如何解决多专业执业实施过程中可能存在的法律壁垒及职称晋升等现实问题。建议以皮肤病专科医院为试点，完善专科医院医师执业范围的管理模式，变更对医师执业范围的法律规定，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业，使得一名医师拥有多项技术特长，从而适应社会发展，提升医师临床实践实力，提高就诊资源运用的效率。并为多专业执业在皮肤病医院乃至其他专科医院的推广供应理论依据。 关键词 皮肤病；专科医院；多专业执业；执业范围 中图分类号 R192 文献标识码 A 文章编号 1673-731004-0154-05 Reform study of multi-professioned license of department of Dermatology specialist SHI Ke1 SUN Zhonghe2 1.Department of Medical Management， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Jiangsu Province， Nanjing 210142， China； 2.Department of Youth League Committee， Nanjing First Hospital， Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210106， China Abstract The number of patients from dermatology outpatient increases year by year and newly-recruited doctors rises slowly， the total number of dermatology outpatient doctors is obviously smaller. The PEST analysis model is used in this article to demonstrate the feasibility of multi-professioned lisence of department of dermatology specialists， analyze and break the law barrier and problem of promotion during the multi-professioned lisence in the department of dermatology specialist. The skin specialist hospital is taken as the pilot project to improve the management model of specialists scope of practice， change the laws of and broaden the practicing scope，which can change the single into multi-profession and make doctors equipped with many kinds of special skills to adjust themselves to the social development， promote their clinical practice ability and strengthen the efficiency of using medical resource. It also provides theoretical basis for the promotion of professional practice in dermatology hospitals and other specialized hospitals. Key words Dermatosis； Scope of practice； Specialist hospital； Multi-professioned license 中華人民共和国执业医师法于11019年5月1日起施行，随后医师执业管理相关法律法规相继出台，如医师资格考试暂行方法、医师定期考核管理方法、医师执业注册暂行方法等。随着时代的发展，医师执业管理的内容也随之丰富。2022年4月1日起施行的医师执业注册管理方法，通过建立电子注册制度、区域注册制度、注册信息公开和查询等制度，加强了医师执业注册管理，提高了医疗服务质量，提升了医疗服务效率，满意了人民群众多层次、多样化的健康需求，为打造健康中国供应了有力支撑1。 随着皮肤科门诊人数逐年上升，医师的培育周期漫长、新聘医师数量增速缓慢，导致现阶段我国皮肤病专科医师的总人数相对于就诊需求而言明显不足，这一供需冲突成为卫生部门管理决策层急需解决的问题，加之执业范围单一影响患者就诊，束缚诊疗工作，多专业执业成为可以在短时间内缓解皮肤病专科医院执业问题的一个可能的有效方法。以皮肤病专科医院为试点，变更对医师执业范围的法律规定，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业，一名医师拥有多项技术特长，提升医师临床实践实力，提高医疗资源运用的效率，对于缓解目前执业中存在的问题，提高患者满足度，适应医学和社会的发展，具有肯定的实施意义。并为多专业执业在皮肤病医院乃至其他专科医院的推广供应理论依据。 1 选择皮肤病专科医院作为试点的背景及缘由分析 1.1 皮肤病学发展历史及工作的特点 18世纪中叶以前，皮肤病诊治工作一般由外科医师担当，有关皮肤病的学问也被包含在外科学教科书中；18世纪末，很多内科医师起先留意视察和记录发生于皮肤的疾病，这种趋势始终持续到19世纪，使皮肤病学渐渐成为内科学的一个分支2；20世纪初，一些内科医师起先特地致力于皮肤病学探讨，使皮肤病学成为一门独立于内科学之外的临床学科3。由皮肤病学的发展可见，皮肤病学和内科学、外科学有着千丝万缕的联系，皮肤病的用药部分是从内科用药发展来的，皮肤病的外科治疗在普外科可以实践。 1.2 皮肤病专科医院医师执业现状 依据执业医师法其次条规定，医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。医师包括执业医师和执业助理医师，拥有不同的执业类别及执业范围。 基层皮肤病专科医院以皮肤病和性病的诊疗为主，三级皮肤病医院则兼顾医疗、科研、防治和教学等功能。依据临床实践，皮肤病专科医院医师的执业类别是临床医师、中医医师和公共卫生医师，一般不涉及口腔医师。临床医师的执业范围主要为以下专业：皮肤病与性病专业、医学影像和放射治疗专业、内科专业、外科专业等，分别服务于皮肤病、性病、变态反应和免疫学疾病以及医疗美容科、整形外科的求美者。 1.3 皮肤病求医需求增加，医师需求量加大 随着人们生活水平的提高，人们对生活质量的要求越来越高，对个人形象的要求也越来越高，个人形象在社会生活中占据越来越重要的作用4。皮肤是个人形象的外在表现，人们对皮肤健康更加关注，加之交通的便利，就医条件的改善，皮肤稍有不适便会引起人们的留意，前往医疗机构就诊，皮肤科门诊人数逐年上升，而随之出现的问题就是医师人数明显不足。以南京市玄武区20222022年皮肤病门诊状况为例，近三年门诊医师增幅远远低于门诊诊疗人次的增幅。 1.4 执业范围单一影响患者就诊 在诊疗过程中，由于医学专科划分较细，患者就诊有时须要转诊到其他专科处理，来回奔波，奢侈了有限的医疗资源，又达不到最优的诊疗效果，且专科医生习惯于从本专科的角度思索问题，不利于交叉学科的发展5。如前往皮肤病专科医院就诊的大多是皮肤病患者，首先接诊的是皮肤科医生，但假如就诊者有整形美容的需求，这就须要转诊至另一位执业范围为外科的医师之后再做进一步诊疗。假如一位医生同时具有皮肤病与性病、外科两个执业范围，那么患者只要就诊一个科室就能满意需求，可以有效地利用医师资源，削减患者候诊时间，提高患者就诊满足度。 1.5 执业范围单一束缚诊疗工作 皮肤病医师单一执业范围可能会束缚诊疗工作。如银屑病分为寻常型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和关节病型银屑病。前三者都是在皮肤科诊疗，但关节病型银屑病出现明显关节症状时，则须要联合风湿免疫科进行治疗6。又如特应性皮炎，是一种特别的湿疹，发病机制困难，多种炎症因子和免疫细胞相互影响导致疾病发生，在治疗方面也主要依靠影响免疫系统的药物而达到治疗效果，因此，可能须要免疫科联合治疗。目前对皮肤病医师同时执业内分泌或者免疫学科的需求比较大。 1.6 医师增速缓慢，医师资源惊慌 依据执业医师法及有关规定，我们可以看出，符合肯定学历要求的医学院校毕业生必需在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满1年后，才有资格参与执业医师资格考试，成果合格者，取得执业医师资格，获得医师资格证书后，才可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，取得合法执业权7。医师取得医师资格证书，毕业后至工作单位申请医师执业证书，并不肯定马上从事临床诊疗工作，依据处方管理方法，一般医疗机构都会经过培训和处方权考试，获得处方权后，方能独立从事临床诊疗工作。另外，依据医师资格考试报名资格规定，符合报考条件的探讨生在学习阶段可以取得医师资格证书，但是无法注册，意味着不能够独立执业。新聘医师从住院医师规范化培训到独立从事诊疗工作也须要一段时间。因此，医师必需经过以上程序取得执业权和处方权后，方可在执业地点独立从事诊疗活动。和其他专业相比，醫师的成长须要较长的周期8，以致医师资源特别惊慌。 2 运用PEST分析模型分析多专业执业的可行性 PEST分析是指对宏观环境的分析，包括政治、经济、社会、技术4个方面。详细到本课题，4个方面可以理解为以下内容：政治因素：是指影响医师多专业执业逐步推广的社会制度、政策方针规划、法律、法规、司法状况和公民法律意识等；经济因素：指推行医师多专业执业过程中组织和个人产生的经济效益；社会因素：指政府、机构、个人和居民在实施医师多专业执业过程中所产生的社会效益；技术因素：推行医师多专业执业对诊疗技术、治疗方案等的推动作用。这些因素都是外在客观的9，可分析性强，下面一一表述： 2.1 政治因素 在某些特定情形下允许医师多专业执业是有规定的。原国家卫生计生委关于医师执业注册中执业范围的暂行规定中明确：在县及县级以下医疗机构执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作须要，经县级卫生行政部门考核批准，报社区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多3个专业作为执业范围进行注册。原国家卫生计生委关于医师执业地点中县及县以下医疗机构范围界定的批复再次提及：在关于医师执业注册中执业范围的暂行规定其次条其次款中，“县及县级以下医疗机构”主要指乡镇卫生院和社区卫生服务机构，确有须要的，可以扩展到县医院、县中医院和县妇幼保健院。 2.2 经济因素 对患者而言，只须要进行一次挂号、收费、就诊的流程就可以完成诊疗活动，既节约了金钱，也节约了时间。就医流程加快，削减等候时间，提高医疗资源运用效率，提高患者满足度，能够让人民群众切实感受到医改成效，改善人民群众看病就医感受10。对医疗机构而言，聘用1名多专业执业医师的成本确定低于聘用2名或以上单一专业执业医师，也低于组织两名或者两名以上医师进行多学科协作诊疗、会诊、远程医疗的劳务支出。 2.3 社会因素 目前，执业范围划分过细的弊端的确存在，针对此问题，各级卫生行政管理部门推出了相应的措施，激励医疗机构推广多学科协作诊疗模式。大多数状况下，多学科协作门诊须要两个以上科室联合申请开设，须要两个以上专家共同为患者会诊，一般为各专业领域具有副高及以上职称的专家或学科带头人11。多学科联合会诊对象仅仅是部分难诊、难治、难愈的疑难重症和罕见疾病12， 也不行能在各级医疗机构开展。针对一般的就诊所须要的多学科合作，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业更为现实可行。 2.4 技术因素 医学本身就是多学科的专业，医学生的基础学问包括了内科、外科、妇科、儿科等十几门学科，在进入临床或者在探讨生阶段以后才会细分专业，因此多专业执业的基础是完全具备的。就皮肤病专科医院而言，依据临床须要和自身发展，进一步完善医师执业范围的管理，在外科、内科、医学影像与放射治疗专业等基础上申请皮肤病与性病专业，或者皮肤病与性病专业基础上申请其他专业。一位医师将不同科目的学问技能融于一身，其实战实力将大大提高，集丰富的学问、全面的技能、多面的实力于一身，这样一批医师的长成，无疑对广阔求医者是一大福音13。 3 多专业执业实施过程中可能存在的问题及解决方法 3.1 法律壁垒 执业医师法第十四条规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中根据注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。关于下发的通知已出台了十几年，其中规定医师进行执业注册的类别必需以取得医师资格的类别为依据。医师只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。依据以上法律法规，我国实行医师执业类别制度和执业范围制度，医师必需在注册的执业类别和执业范围内从事执业活动，超类别或超范围执业，即为违规行医，但不是非法行医14。因此在实施多专业执业之前必需先变更现有法律法规关于执业范围的规定，允许医师扩大执业范围，即可以多专业执业。 3.2 职称晋升 医师的职称晋升主要涉及论文、科研、资格、学历、专业实践实力、接着教化、外语实力、计算机水平、支援基层等要素15，要具备以上的要素条件才能逐级胜任医师、主治医师、副主任医师、主任医师。虽然一名医师拥有两个专业方向，但是其实质属性为医师，根据医师系列申请职称晋升。多专业执业是一专多能，在“多能”的有利协助之下，更好的解决“一专”的问题，按其“一专”主专业申报即可。 3.3 实力考核与提升 怎样推断医师是否胜任工作岗位？是否胜任多专业执业？须要考察临床医生的胜任力。临床医生的胜任力是指在日常医疗服务中娴熟精准地运用沟通沟通技能、学术学问、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向及个人体会，以使所服务的个人和群体受益16。那么，最干脆的考量标准就是服务对象的满足度，再详细一些即在执业过程中是否被投诉。医师在执业过程中存在多次有效投诉则说明其服务看法、诊疗水平存在问题，须要进行专业乃至行业调整。为确保医师能够胜任新的专业，可以要求医师经过三级医院进修后增加执业范围，在申请增加执业范围之时，所在医疗机构应填写承诺书，承诺该医生经过严格的专业训练，能够从事新的专业工作。执业医师法给予医师“参与专业学术团体”的权利和“履行努力钻研业务，更新学问，提高专业技术水平”的义务，以此为法律依据，医师通过参与培训班、研修班、进修班、远程教化、学术会议、讲座和学术访问等多种接着教化活动，不断推动培育质量的内涵建设，培育能够担当常见病、多发病诊治及跨专业疾病的诊治，全面提高医师的诊疗水平。医学“三基三严”水平的凹凸是衡量医师业务实力的重要方法之一，是医师必需参与的全员培训与考核，也是当前接着医学教化质量评价的重点，是醫院不断提升医疗服务质量的重要手段17-18。 3.4 监管问题 有专家认为，监管队伍的志向来源，应当是临床一线具有丰富实践阅历的医护技术人员，辅以卫生法学和管理学的培训，才可以做好医疗卫生服务监管工作19。医师的执业活动离不开医疗机构，除了国家医师资格考试是国家监管外，其余监管任务全部移交给医疗机构，医疗机构为了自身的生存与发展，必需重视对医师执业的监管工作。卫生行政监督部门担当监管医疗机构对医师执业管理的监管工作，须要转变工作思路，从重视医疗机构和医务人员的身份认定和资质准入，转为在身份认定和资质准入的管理基础上，以“诊疗行为的规范性”为监管主要切入点，将监管工作从“形式”到“内容”的转变，有利于医疗行为的规范与提升，有利于复原社会对医疗机构的信任20-22，有利于群众就医感受的改善。 4 展望 随着医学模式的变更和疾病谱的改变，广阔人民群众对医疗机构所供应的服务需求也相应地发生了变更，从希望得到“细”而“专”的诊疗服务，向期许得到“精”而“全”的诊疗服务转变23-24。建议从皮肤病专科医院多专业执业试点，进一步完善专科医院医师执业范围的管理模式，所取得的阅历可以推广到妇产、儿童、精神、口腔、传染病、心血管、耳鼻咽喉等专科医院。 专科医师多专业执业是一个漫长而艰难的工作，涉及到立法先行、政府导向、医疗机构执行和医师执业等多个方面，建议国家卫生行政部门可以逐步推动，先从与专科疾病相关的诊治不认定为属于超范围执业起先，逐步解开医师执业的束缚，在保证医师合法行医的基础上，最大限度限制执业风险，从而保证医师能更好地满意人民群众医疗服务需求，以适应医学和社会的发展。 参考文献 1 孟群，毕丹，张一鸣，等.健康医疗大数据的发呈现状与应用模式探讨J.中国卫生信息管理杂志，2022，13：547-552. 2 张学军.皮肤性病学M.7版.北京：人民卫生出版社，2022：1. 3 陈洪铎，兴奋华.如何做好“面子”工程N.光明日报，2022-07-03. 4 殷蔚蔚.皮肤美容患者心理探讨及应对策略C.中华医学会第14次全国皮肤性病学术年会论文汇编，2022：207-208. 5 李钟仁，杜勤，王敬茹，等.基于患者视角的多学科协作诊疗模式现状和对策探讨J.中国医院，2022，20：34-35. 6 李珊珊，苏茵.西班牙关于皮肤科医师与风湿科医师协同治疗银屑病关节炎的建议J.中华风湿病学杂志，2022， 18：140-141. 7 王岳.对修订中华人民共和国执业医师法的建议J.中国医院管理，2004，24：13-15. 8 Cansever Z，Avsar Z，Tastan K. 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