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规培医师对以MDT为导向的PBL教学的评价调查 摘要：目的：尝试建立以问题为导向的学习与肿瘤多学科综合治疗相结合的创新型教学模式。方法：选取 101 名基层规培医师，进行 PBL 教学，与传统教学进行对比，探讨 PBL 教学在胃肠肿瘤 MDT 治疗模式中的作用。结果：PBL 教学组理论学问成果与 LBL 教学组差异无统计学意义，但 MDT 组病例分析及临床应用成果显著优于 LBL 教学组。问卷调查发现，90% 规培医师青睐 PBL 教学。结论：在胃肠肿瘤 MDT 治疗模式中实施 PBL 教学法，能提高基层规培医师积极性和创新思维，培养规培医师自主学习和临床知识运用能力。 关键词：PBL 教学法；肿瘤；MDT；个体化治疗；临床教学 Abstract：Objective：To establish an innovative educational system of problem based learningcombined with multi disciplinary treatment. Method：To evaluate the teaching effect of PBL combined with MDT treatment，101 medical students were divided into two groups：PBL education group and LBL education group. Result：The results showed that the students scores of theory knowledge test of PBL group were similar to LBL education group，but the clinical skills test scores of MDT were significantly higher than those of LBL education group. The survey found that 90 percent of the students favored of PBL. Conclusion：PBL combined with MDT is more helpful and more effective than traditional education in clinical education of oncology，which can foster the evidence-based medicine and innovative thinking ability，and improve independent learning and application ability. Key words：PBL；Oncology；MDT；Clinical teaching 随着医学教化改革的不断推动，从培育好用型临床医生的角度动身，以问题为基础的学习日益受到青睞1。与传统的老师授课相比，PBL教学法在调动规培医师自主学习实力、开拓规培医师创新思维方面有着不行比拟的优势，PBL教学是由加拿大麦克玛斯特高校的神经病学教授Barrows首先引入了医学教化领域。目前已有一些医学院校在肿瘤教学中尝试应用PBL。 目前临床单一的专科治疗模式已经不能适应当代肿瘤疾病诊治的须要，由于肿瘤诊治技术、分子生物学的快速飞跃，使得肿瘤治疗已趋向多学科综合治疗模式。MDT是指两个以上的学科针对某一疾病，进行跨学科的分析和思索，提出诊疗看法的综合模式2。在欧美国家，MDT已经成为临床实践不行或缺的部分。在我国，MDT模式也日趋受到重视，它打破以往以治疗手段分科的体制，建立以病种分科的新体系，推动多学科之间的深化沟通与紧密合作，促进肿瘤诊治理论技术和阅历的全面融合。那么如何在肿瘤的临床教学中使规培医师能更好地驾驭MDT及个体化治疗模式呢？这给众多教学工作者提出一个迫切须要解决的难题。经过多年的发展，各学科已建立起有效的沟通体系，在临床证据的基础上，各个专业的医师相互协作，对治疗方案进行理性的分析：肿瘤外科医师提出手术治疗建议；肿瘤内科医师提出化疗，靶向治疗，内分泌治疗或者生物治疗等方案；放疗科医师提出放疗时机及剂量的安排，不但提高了诊治效率，而且使病人获得了更为精准的评估和更为合理的个体化治疗3。 目前LBL教学方式可能只会告知规培医师某种恶性肿瘤的治疗方式和治疗手段，很难让规培医师在临床实践工作中敏捷运用这些书本学问。由于PBL是基于问题的教学模式，围绕详细问题绽开探讨，开拓思维，让规培医师自主地驾驭恶性肿瘤的临床特征、分子生物学表现、发展转归、MDT及个体化治疗方法等，从而能更好地培育规培医师成为肿瘤专业人才。基于此，笔者尝试将PBL教学法应用于肿瘤MDT，实现创新型教学模式。该教学模式使规培医师在学习的过程中以胃肠肿瘤为例，尽可能完善对肿瘤学的综合相识，有效地将各个专业的学问在同一疾病中融会贯穿，通过运用MDT-PBL教学法，强化学生的PBL临床诊疗思维以及临床实践实力。 1 资料与方法 1.1 一般资料 从西安交通高校其次附属医院2014-2016学年规培医师中随机分为试验组与比照组。抽取5个组为PBL教学组，5个组为LBL教学组。全部规培医师年龄、性别和临床前期成果比较差异无统计学意义，具有可比性。教材选用于人民卫生主编胃肠肿瘤外科学。全部规培医师均由教学阅历丰富的同一个老师授课。 1.2 教学方法 1.2.1 LBL教学组 采纳传统教学方法，即老师课堂授课，可结合多媒体、挂图、实例等，并重点给规培医师讲授肿瘤治疗须要消化内科、消化外科、肿瘤科、病理科、影像科等多学科协作进行综合治疗，同时可依据患者的一些详细分子特征赐予个体化治疗，适当给出一些实例。 1.2.2 PBL教学组 打算阶段，教学活动前1周，告知学生教学内容，带教医师选取胃肠肿瘤典型病例，利用多媒体教学向规培医师展示病例资料，包括病史，体格检查，试验室，影像学等检查结果，从多角度动身，层层深化设计系列问题，支配学生分组，激励他们针对问题提前查阅资料，分别从外科，内科，基础等专业角度动身，进行文献学习以及充分的思索，结合既往所学专业学问，尽可能找寻到解决这些问题的理论依据和方式方法，达到初步的思维训练目的。 随后以热点问题为基础，再次集中聚焦热点问题，再次深化查阅相关理论学问、临床实践学问、文献，前言最新进展等信息资源分析解决实际问题，变被动学习为主动学习。 总结详细实施方法如下：在学习前要明确PBL教学和学习目标，临床病例须要多学科共同完成，同时须要老师给出一些问题。规培医师利用检索工具查阅有关资料，老师赐予肯定的帮助，包括如何运用检索工具、参考文献，帮助规培医师尽快适应PBL教学过程。小组探讨前随机指定主持人，围绕问题进行探讨。由小组成员陈述相关学问，记录人员作好记录，通过互教互助学习，力求完备解决问题。在同学们进行充分自学、查阅相关参考书籍、文献及小组探讨后开展课室探讨，由每组代表总结发言，并提出探讨中归纳出来的疑难问题，最终老师就同学们的疑难问题进行点拨，最终获得每个问题的圆满答案，并做出总结，使学问具有肯定系统性。最终回到课本上将基础学问与之前的那些问题结合起来进行讲解并描述、归纳总结。老师对学习状况做出评价，指出不足，提出改进看法及下一步要求。在课程活动结束时，再指定下一问题，并将新的课题安排到各小组中去，进行下一轮的PBL学习。 1.3 教学效果评估 1.3.1 临床学问驾驭的评估 临床考核指针对详细的胃肠肿瘤患者，从病史采集，临床诊断，疾病治疗，医患沟通，康复指导等方面进行一系列临床实践实力的考查，结合学生技能操作以及理论成果进行量化考核，最终赐予综合评分的过程。其中，由带教老师评估的临床实践实力评分为：30分，技能操作评分为30分；闭卷考试理论成果为40分，综合评分为三方面分数的总和。满分为101分。最终计算平均成果。 1.3.2 调查问卷评估 问卷调查是指在教学活动结束后，对老师以及两组规培医师分别发放匿名调查问卷，带教医师所填写的调查问卷是对两组学生在实习后综合素养的考评。设计的调查问卷，内容包括对疾病的理解和记忆有无加深、对肿瘤MDT及个体化治疗的驾驭程度有无提高、课堂气氛有无提高、学习负担有无加重等多个方面。要求规培医师课后依据自己的实际状况选择，当场收回问卷。最终计算满足率。 1.4 统计学处理 采纳SPSS17.0软件对数据进行处理，带教医师对学生综合素質考评调查采纳卡方检验；学生对课程的满足度自评调查采纳秩和检验。学生临床考核成果采纳独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 考核结果 临床考核方面，LBL教学组的理论学问成果为分，略比PBL教学组分高，但比较差异无统计学意义。MDT-PBL模式教学组较传统LBL模式教学组学生的综合评分为分，比较差异有统计学意义。 2.2 问卷调查结果 两组规培医师问卷调查结果显示，PBL组规培医师因之前接受的多半为传统教学形式，对这种新型的教学形式更有爱好，而且转变过程很快，大部分规培医师都能够很快接受，并表现出很深厚的爱好，课堂效果好，探讨和发言气氛浓烈，基本上没有上课睡觉、觉得课堂味同嚼蜡的规培医师。90%以上的规培医师希望今后的课堂教学能够实行PBL教学模式。 规培医师对PBL教学模式的看法 查阅文献资料耗时长；虽然老师已经提出明确的问题，但规培医师在查阅资料、分析总结中仍显吃力，或无法抓住重点；部分规培医师主动参加的主动性不高，可能会影响其他规培医师；PBL教学后规培医师没有刚好复习巩固，对学问的驾驭程度仅限于短时记忆。 3 探讨 MDT-PBL教学法以问题为导向，多学科综合分析，将基础理论学问融入详细的临床病例之中，将所学过的多学科临床学问联系到一起，让实习医师有目的地收集整理资料，主要通过问答探讨的形式完成，结合老师的指导点评，归纳总结，提升他们的自学实力。既深化了学生对理论学问的理解，又促使学生从不同方向角度，思索并解决现实的临床问题，有助于他们理论联系实践实力的提高。 我们知道随着医学学科的不断分化，临床医师也渐渐形成了精细的专科思维，但当不同专科的医师以有限的专业学问来分析整个病情时，难免会出现疏漏和不足，因此对疾病的诊断和治疗，必需摆脱局限于专科的思维习惯，应当绽开MDT的综合诊疗模式。MDT诊疗模式由美国临床肿瘤学年会在2022年提出，以患者为中心和以多学科专家组为依托的诊疗模式进行有机结合，保障患者得到最规范的诊疗方案。目前，多学科治疗模式已成为恶性肿瘤治疗的主流趋势4。在MDT诊疗模式中，高质量的诊疗策略不仅让患者能够获益最大化，而且提高了医师的治疗理念，不同学科带来各自学科最新的理论学问和技术进展，深化了对肿瘤学教材的相识。参加MDT诊疗模式，能够提高自身专业理论水平，加深对教材中理论学问的记忆和理解。因此，在肿瘤学临床示教中尝试引人MDT模式，能够提高学生的爱好，调动自主学习的主动性，更重要的是提高了学生的临床思维和团队意识，为以后进人临床工作奠定了基础。 PBL教学法是1969年美国神经病学教授Barrow提出的一种课程模式，目前已成为国际上一种非常流行的教学方法5。该教学法的主要思想是问题是学习的起点，在教学过程中先问题、后内容，让规培医师从“被动学习的接受者”转变成“主动学习的探讨者”6-7。由于PBL教学是以问题为基础的，而对于详细问题的分析与解决须要有综合的学问才能将各方面的学问融会贯穿。这尤其适用于肿瘤MDT及个体化治疗模式。西安交通高校其次附属医院胃肠外科始终以来都强调MDT，而PBL教学的过程恰恰体现了MDT及个体化治疗的思维过程。 MDT模拟教学和PBL教学都着重于培育学生的自主学习精神，同时对老师提出了较高的要求，老师不是学问灌输者，而是学问构建促进者，老师发挥着引导、点拨、解答的作用，老师必需具有扎实的理论学问和丰富的临床阅历。MDT模拟教学要充分发挥多媒体的优势，包括文本、视频、图像等，利用多种形式帮助学生加深对教材的理解。同时MDT模拟教学充分利用了医院的临床教学资源，临床患者的诊疗过程本身就是一个多种学科的汇聚。模拟讨沦更力口强调学问链的构建，把患者真实的临床资料从内外科、诊断、病理、影像等角度教学分析，将碎片化的学问点串联起来。虽然早期认为运用PBL法进行教学，可能会出现没肯定专业基础学问，规培医师很难查找肿瘤相关文献或专著进行自主学习，但后来渐渐相识到由传统LBL教学出现的书呆子可能会被社会所淘汰，而思维型、创新型人才日益受到社会的须要。本探讨显示PBL教学不仅对规培医师的理论成果没有影响，反而对规培医师在肿瘤MDT及个体化治疗中的应用实力有很大的提高。 LBL教学虽可系统完成教学内容，但易忽视规培医师的学习主动性。PBL打破传统灌输式教化方式，兼顾规培医师接受实力和爱好差异，调动学习主动性。本探讨采纳的PBL教学形式是以问题为基础，以医规培医师为主体，以小组探讨为形式，在老师指导下，围绕医学专题或详细病例进行学习过程。PBL并不强调标准答案，而是围绕问题、突破学科界限、强调MDT及个体化治疗模式的重要性，塑造规培医师的独立自主性，创新实力和获得新学问、有效运用学问、解决新问题的实力8-10。本探讨显示，PBL组规培医师自主学习实力明显提高，规培医师在查看文献、发言探讨过程中驾驭了MDT及个体化治疗在肿瘤治疗中的重要地位及原理，培育了规培医师过硬的临床思维实力。PBL教学法为规培医师营造了一个轻松的学习氛围，使规培医师能够畅所欲言，充分表达自己的观点。这些将对今后开展临床工作和科学探讨等打下良好基础。 总之，PBL与肿瘤MDT及个体化治疗相结合的这种创新教学模式适应当今临床实习的教学需求，在实际的教学活动中取得了良好的效果，达到了教学相长的目的，必将成为培育肿瘤专业人才的模式之一。 参考文献： 1Alduraywish AA，Mohager MO，Alenezi MJ，et al. 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