腹腔手术后早期肠梗阻的诊治体会.docx

腹腔手术后早期肠梗阻的诊治体会 摘要 目的 探讨腹腔术后早期肠梗阻的诊断及治疗方法。方法 对35例腹腔术后早期肠梗阻的临床特点和诊断治疗方法进行回顾性分析。结果 35例腹腔术后早期肠梗阻均发生于腹腔术后12周内，保守治疗胜利27例；保守治疗无效后手术治疗8例。结论 对腹腔术后早期肠梗阻应先行12周保守治疗，逾期无缓解者再行手术，这样可避开不必要的手术并削减腹腔术后并发症。 关键词 腹腔术后； 早期肠梗阻 中图分类号 R574.2 文献标识码 A 文章编号 1673-1010113-127-02 腹腔术后早期肠梗阻是腹腔术后常见的并发症，约占腹腔术后肠梗阻的20%1。它也是外科急腹症，但不是一个独立类型，在诊断治疗上仍存在有较大争议；治疗选择是否合理，对患者身体、精神、经济均有很大影响。现总结我科20222022年腹腔术后早期肠梗阻35例患者的诊治体会报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 20222022年我科共诊治早期肠梗阻患者35例，其中男19例，女16例；年龄4585岁，平均64.5岁，其中大于60岁者18例。肠梗阻发生于阑尾切除腹腔术后6例，腹股沟疝腹腔术后2例，直肠癌腹腔术后6例，结肠癌腹腔术后13例，急性胆道腹腔术后8例，梗阻出现时间为腹腔术后第312天，平均5.9d。 1.2 临床表现 35例患者临床均出现不同程度腹胀、腹痛、肛门停止排便排气。其中3例肠鸣音弱，腹腔立卧位X线平片显示小肠结肠均有扩张，有液平面出现。非手术治疗21例，包括胃肠减压、胃肠外养分、应用抗生素，无胃肠吻合者运用四磨汤、胃肠复元膏等中药口服药；手术治疗14例，其中因肠管与腹壁引流口粘连折叠6例；粘连肠扭转5例；内疝3例，行粘连松解，肠管重新排列。 2 结果 保守治愈27例，占77.1%，肠梗阻解除时间314d。手术治疗14例，占22.9%，本组35例患者的早期肠梗阻症状，全部治愈。 3 探讨 腹腔手术并发肠梗阻可分为早期及晚期。腹腔术后早期肠梗阻一般是指剖腹腹腔术后1个月内发生的梗阻2；也有的指发生在腹腔手术后2周内的肠梗阻3。倾向1个月者占大多数，我们也支持这一观点，因为太早不能脱离原发病及手术的影响，太迟不能与晚期肠梗阻相区分。本组病例均发生于腹腔手术后2周内。 3.1 病因 大多数腹腔术后早期肠梗阻发生于腹腔污染较重或操作范围较大致使手术时间较长、肠管长时间暴露于空气中而未加以适当爱护的手术。Stewart等4指出，横结肠系膜水平以下的手术易导致腹腔感染，使腹腔术后早期肠梗阻的发病率增加。总结我院20002022年发生的腹腔术后早期肠梗阻35例病情，我们认为腹腔污染、操作范围大、术中盲目大把钳夹结扎组织、腹腔多处留置引流管、腹膜缝合不当、术中探查不完全、多次手术等是造成腹腔术后早期肠梗阻的危急因素。 3.2 诊断 此类肠梗阻的诊断一般并无困难，依据临床症状、体征、结合腹腔X线透视、平片发觉多个液气平面，并有肠腔积液、胀气征象，大致可以确诊。但关键的一点就是机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别，因为其治疗方法各不相同。临床症状中腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便、呕吐，既可见于机械性肠梗阻，也可见于动力性肠梗阻，要鉴别这两种性质完全不同的肠梗阻有时也相当困难。麻痹性肠梗阻多表现为全腹胀而腹痛较轻，无肠型，肠鸣音减弱或消逝，X线检查表现为全部肠管扩张胀气；机械性肠梗阻以腹痛明显，伴高调肠鸣，部分可有气过水音，其胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄，结肠也不会全部胀气。结合本组病例，有3例患者症状以腹胀为主，肠鸣音减弱或消逝，X线检查表现为全部肠管扩张胀气，以麻痹性肠梗阻赐予抗炎、促肠蠕动、加强养分支持治疗为主，痊愈而归。腹腔术后早期机械性肠梗阻的腹腔摄片有时失去其典型表现，故对于诊断腹腔术后早期肠梗阻，应结合腹痛性质、肠鸣音、腹膜炎体征甚至全身状况，腹腔X线摄片进行综合分析，全面考虑，以免误诊。诊断方面还应留意解除肠坏死，该病预后差，如一旦发生漏诊，延误治疗，便可有生命危急。 3.3 治疗 对腹腔术后早期肠梗阻的治疗，有不足10%的机械性肠梗阻为肠扭转、内疝、肠套叠以及手术操作不慎等所致，这类肠梗阻诊断明确后应尽快手术，我院发生有7例，手术治愈。90%以上为腹腔术后早期肠梗阻，对此类患者治疗，基本倾向于先行保守治疗5，只要无肠绞窄及完全性肠梗阻出现，应避开早期手术治疗，可先行一段时间的保守治疗。保守治疗的时间有报道1周内复原达73%；2周内复原达96%，平均1219.2d6。保守治疗的理由是腹腔术后早期肠梗阻的主要缘由是肠粘连和炎性肠梗阻，这时炎症正处于严峻阶段，再次手术难度大，梗阻部位不易确定，简单损伤肠管，手术范围扩大，易使肠道细菌移位，造成再次手术的腹腔术后出血、感染、肠瘘及再次梗阻等并发症的发生。我院病例中保守治疗27例均胜利，有1例患者保守治疗2周肠功能刚复原。腹腔术后腹腔内的炎症、粘连有其发生、发展、汲取、消逝的过程，绝大部分患者随炎症、粘连的汲取而自愈。保守治疗的方法包括：维持水电解质与酸碱平衡，对于养分状况较差的患者行完全胃肠外养分，既可改善患者的养分状况，又可削减消化液分泌，促进肠道炎症尽早消退，这是保守治疗的前提条件；禁食；胃肠减压，灌肠，对于不完全性肠梗阻并且没有胃肠吻合口者，可行肥皂水灌肠；合并感染者应刚好有效地限制感染；经上述治疗后解除机械性肠梗阻，且复查电解质基本正常，胃肠功能部分复原时可考虑应用胃动力药促进肠蠕动。保守治疗过程中应亲密视察病情改变，如无症状加重或肠坏死征象、病情稳定者，保守治疗至少持续2周以上。如有体温上升、腹痛、腹胀加重、出现肠坏死、腹膜炎征象或出现完全性肠梗阻应刚好手术探查。本组7例因腹痛、腹胀加剧，保守治疗27d后未见好转，腹腔立卧位X线平片示肠管扩张，积液加重，即行手术探查：1例炎性肠梗阻合并上消化道穿孔，行剖腹探查术，由于未充分考虑到合并上消化道穿孔的可能性，导致探查不充分，未发觉上消化道穿孔，腹腔术后3d患者死亡，教训深重。 3.4 预防措施 为削减腹腔术后早期肠梗阻的发生，腹腔手术时应实行以下预防措施：严格遵守无菌操作，防止一切异物如滑石粉等的存留，削减感染及炎症渗出的机会。手术操作必需温柔，尽量避开损伤，留意爱护肠管浆膜层，防止暴露时间过长，妥当止血并清除腹腔内积血，一方面可以避开不必要的腹腔引流，另一方面可使手术野清楚，有效地避开了盲目的大把钳夹结扎组织导致腹腔术后组织缺血形成无菌性坏死，成为腹腔术后腹腔粘连的不利因素。术终应用大量的无菌等渗盐水彻底冲洗腹腔，削减异物、细胞因子、炎性介质等残留于腹腔。动物试验证明，如冲洗量达150mL/kg时，可明显削减肠粘连的发生。关腹前将大网膜衬在切口下面，腹膜外翻缝合，削减腹腔内粗糙创面，防止粘连。腹腔术后早期下床活动，有利于肠蠕动的复原，削减肠袢粘连的机会。近年来，生物复合物如透亮质酸钠、几丁糖等高分子多糖类物质应用于临床可预防肠粘连。对腹腔粘连广泛、手术时间太长、腹腔炎症严峻、小肠浆膜粗糙、损伤广泛者，术毕将小肠从屈氏韧带至回盲部按依次进行排列，以削减腹腔术后粘连性肠梗阻的发生。 参考文献 1 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. The inidence and risk of early postoperative bowel obstructiumJ. Am J Surg，11017，154：643-647. 2 黄志强. 现代腹腔外科学M. 长沙：湖南科学技术出版社，11015：116. 3 杨金墉，崔自介. 一般外科诊疗腹腔术后并发症及处理M. 北京：人民卫生出版社，19101：28. 4 Stewart RM，Page CP，Brerder S，et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstructionJ. Am J Surg，11017，154：643. 5 Velasco JM，Vallina VI，Bonoms SR，et al. Postoperative small bowelobstruction Rethinking its mangementJ. Surg Enclose，19101，12：1043- 1046. 6 黎介寿. 相识腹腔术后早期炎性肠梗阻的特性J. 中国好用外科杂志，19101，18：387. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页