143起典型危险化学品生产安全事故案例汇编（2010-2022）.docx

危险化学品生产安全事故案例汇编(2010年2022年)前 言为认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和应急管理重要论述， 坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，推动大亚湾区各化工 (危险化学品)企业深刻汲取事故教训，时刻做到警示高悬，我局组 织专家对2010年至2022年国内化工行业及危化品领域部分典型安全生 产事故进行了搜集，选取了143起典型事故案例，编辑成册形成了危 险化学品企业生产安全事故案例汇编(20102022年),每一个案 例内容都包括事故经过、事故原因、主要教训。请各化工(危险化学品)企业结合实际，认真学习借鉴，广泛宣 传、深刻反思、引以为戒，做到“一厂出事故，万厂受教育”。以事故案例手册、内部网站、双重预防信息化平台、班组安全学 习材料等方式发动员工参与学习讨论，在宣传栏、公告屏、中控室等 人员集中的地方进行宣传警示。根据企业安全风险，在事故案列中筛选5个以上装置、设备设施相 同、风险场景相似、隐患现状相近的事故案例进行深度分析，并在相 同装置、设备现场树立警示牌，提升警示作用。参照一件件血淋淋的事故教训，警醒全体员工，把事故警示转化 为安全生产意识和水平的提高，进一步增强安全意识、危机意识、防 范意识，举一反三，遵章守法，强化安全生产措施，确保企业长治久 安，为全区建成世界一流化工园区创造良好的安全发展环境。目 录总 述 12010年 8事故1:中石油兰州石化“1-7”罐区爆炸事故 8事故2:中石油辽阳石化分公司“6 ·29”原油罐爆燃事故 15事故3:中石油川西北气矿甲醇厂“7-16”机械伤害事故 19事故4:江苏南京“7 ·28”丙烯管道泄漏爆燃事故 23事故5:山西榆社化工股份有限公司“11 ·20”爆炸事故 302011年 35事故6:新疆大黄山鸿基焦化有限公司“1-6”煤气中毒事故 35事故7:内蒙古乌海化工股份有限公司“1-18”爆炸事故 39事故8:中石油抚顺石化“1-19”重油催化装置爆炸事故 43事故9:云南省陆良县宏盈磷业有限公司“3 · 13”中毒窒息事故 46事故10:安徽省安庆市鑫富化工有限公司“3 ·27”爆炸事故 49事故11:湖南省炎陵县华丰化工有限公司“4-22”燃爆事故 56事故12:四川省南充市宏泰生化有限公司“4-23”爆炸事故 58事故13:山东淄博市宝源化工股份有限公司“5 ·28”爆炸事故 60事故14:哈尔滨凯乐化学制品厂“8-5”爆炸事故 62事故15:江西乐平市江维高科股份有限公司“9 · 13”爆炸事故 662012年 70事故16:浙江嘉兴向阳化工厂“1-4”反应釜爆炸事故 70事故17:甘肃白银乐富化工有限公司“2-16”中毒事故 74事故18:河北赵县克尔化工有限公司“2 ·28”爆炸事故 77事故19:安徽中升药业有限公司“4 · 18“较大中毒事故 83事故20:江西海晨鸿华化工有限公司“5 · 16”较大爆炸事故 87事故21:山东国金化工厂“8-25”爆炸事故 90事故22:神华蒙西煤化“11-11”窒息中毒事故 92事故23:宁夏中卫兴尔泰化工有限公司“11-20”中毒事故 962013年 101事故24:辽宁建平县鸿燊商贸公司“3 · 1”硫酸储罐爆炸事故 101事故25:河北魏县宏顺化工原料公司“3 ·29”中毒窒息事故 107事故26:中国化工沈阳石蜡化工公司“4 ·25”硫化氢中毒事故 109事故27:中国石油大连石化三苯罐区“6 ·2”较大爆炸火灾事故 114事故28:甘肃锦世化工有限责任公司“7 ·21”中毒事故 122事故29:浙江宁波江宁化工有限公司“8 ·7”中毒室息事故 128事故30:绍兴市华元化工有限公司“9 · 14”萘储罐爆炸事故 134事故31:辽宁抚顺顺特化工有限公司“9-14”爆炸火灾事故 138事故32:河北唐山宝利源炼焦有限公司“9 · 14”坍塌事故 144事故33:湖北省保康县红岩湾化工厂“10-3”中毒事故 148事故34:山东滨州博兴县诚力供气公司“10-8”重大爆炸事故 151事故35:山东省广饶县润恒化工有限公司“10-18”中毒事故 157事故36:江西九江天赐高新材料公司“11-6”较大爆炸事故 162事故37:中石化青岛“11.22”输油管道爆炸事故 1672014年 178事故38:山东滨化滨阳燃化有限公司“1 · 1”石脑油中毒事故 178事故39:安徽康达化工有限责任公司“1-9”中毒事故 183事故40:吉林通化化工股份有限公司“1-18”爆炸事故 185事故41:内蒙古乌海市泰和煤焦化集团公司“4-8”爆炸事故 188事故42:江苏省如皋市双马化工有限公司“4-16”爆炸事故 194事故43:辽宁灯塔北方化工有限公司“4 ·24”中毒窒息事故 198事故44:山西省永鑫煤焦化有限责任公司“4 ·26”爆炸事故 200事故45:四川广元天森煤化公司“5 ·2”爆炸事故 204事故46:江苏省宝应县曙光助剂厂“5 ·29”爆炸事故 207事故47:宁夏瑞泰科技股份有限公司“7-1”爆炸事故 210事故48:云南曲靖众一合成化工“7 ·7”氯苯回收塔爆燃事故 213事故49:宁夏捷美丰友化工有限公司“9 ·7”中毒事故 217事故50:甘肃鸿丰电石有限公司“9 ·22”坍塌事故 212015年 24事故51:山东临沂烨华焦化有限公司“1 ·31”爆炸事故 24事故52:湖北省枝江市富升化工有限公司“2 · 19”燃爆事故 230事故53:内蒙古天润化肥公司“3 ·3”较大灼烫事故 236事故54:山东省滨州市山东海明化工公司“3 · 18”爆炸事故 241事故55:福建漳州腾龙芳烃(漳州)公司“4-6”爆炸着火事故 247事故56:山东省潍坊市滨海香荃化工公司“4 ·9”中毒窒息事故 254事故57:山西晋城阳城县瑞兴化工责任公司“5-16”中毒事故 260事故58:内蒙古鄂尔多斯伊东九鼎化工公司“6 ·28”爆炸事故 268事故59:黑龙江北大荒农业公司浩化分公司“6-18”中毒事故 276事故60:山东日照市山东石大科技石化公司“7-16”爆炸事故 280事故61:中国石油庆阳石化“7 ·26”常压装置泄漏着火事故 287事故62:山东东营滨源化学有限公司“8-31”爆炸事故 293事故63:天津港8 · 12瑞海危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 300事故64:湖北黄冈浠水蓝天联合气体公司“10-13”窒息事故 312事故65:江苏省索普化工建设工程公司“10-19”中毒窒息事故 316事故66:山东冠县新瑞实业有限公司“2-8”闪爆事故 321事故67:河北邯郸龙港化工有限公司“11 ·28”液氨泄漏事故 3282016年 332事故68:潍坊长兴化工有限公司“1-9”氟化氢泄漏中毒事故 332事故69:四川金路树脂公司“3 · 16”较大中毒和窒息死亡事故 337事故70:邯郸大名县福泰生物科技公司“4 · 1”硫化氢中毒事故 343事故71:承德兴隆县天利海香精香料有限公司“4-9”火灾事故 347事故72:江苏德桥仓储有限公司“4 ·22”较大火灾事故 351事故73:江西樟江化工有限公司“4-25”爆燃事故 356事故74:山东潍坊华浩农化有限公司“6-5”较大淹溺窒息事故 362事故75:河北石家庄炼化“6 · 15”火灾事故 366事故76:菏泽市郓城县非法化工厂“7 · 13”较大中毒窒息事故 373事故77:河北省晋州市非法染料生产窝点“9 ·8”爆炸事故 376事故78:万华化学集团股份公司“9-20”MDI缓冲罐爆裂事故 378事故79:湖北钟祥市大生化工有限公司“11-13”窒息事故 381事故80:衡水天润化工科技有限公司“11-19”中毒事故 3842017年 387事故81:浙江华邦医药化工有限公司“1-3”较大爆炸火灾事故 387事故82:新疆宜化化工公司“2 · 12”较大电石炉喷料灼烫事故 390事故83:吉林省松原石油化工股份公司“2 · 17”较大爆炸事故 394事故84:安徽安庆万华油品有限公司“4 ·2”较大爆燃事故 399事故85:河南济源豫港焦化集团有限公司“4-28较大爆炸事故 403事故86:山东临沂金誉石化有限公司“6-5”重大爆炸着火事故 406事故87:浙江林江化工股份有限公司“6-9”较大爆炸事故 411事故88:内蒙古乌海市华资煤焦公司“6 ·27”较大爆炸事故 415事故89:青海盐湖工业公司化工分公司“6 ·28”较大爆炸事故 419事故90:江西九江之江化工有限公司“7 ·2”压力容器爆炸事故 422事故91:新疆宜化化工有限公司“7 ·26”较大燃爆事故 426事故92:湖北大江化工集团有限公司“9-24”较大室息事故 429事故93:湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11-11”中毒事故 432事故94:大连西太平洋石油化工有限公司“11-18”中毒事故 435事故95:中石油乌鲁木齐石化公司“11-30”较大机械伤害事故 439事故96:江苏连云港聚鑫生物公司“12 ·9”重大爆炸事故 444事故97:山东日科化学股份有限公司“12 · 19”较大火灾事故 4512018年 455事故98:新疆吐鲁番市恒泽煤化有限公司“1-24”闪爆事故 455事故99:山东临沂市金山化工有限公司“2 ·3”较大爆燃事故 459事故100:唐山华熠实业股份有限公司“3 · 1”较大火灾事故 462事故101:山西省运研新材料有限公司“4 ·9”较大窒息事故 466事故102:天津渤化永利化工公司“4 ·26”较大中毒窒息事故 470事故103:上海赛科石油化工有限责任公司“5 · 12”闪爆事故 473事故104:辽宁世星药化有限公司“6 ·20”较大窒息事故 478事故105:河北张家口中国化工集团盛华化工“11-28”重大爆燃事故 481事故106:河北金万泰化肥有限责任公司“11 ·7”较大燃爆事故 485事故107:河南能源化工集团洛阳永龙能化“12-8”中毒事故 4882019年 492事故108:四川省瓮福达州化工有限公司“3 ·3”硫化氢中毒事故 492事故109:江苏响水天嘉宜化工“3 ·21”特别重大爆炸事故 502事故110:济南齐鲁天和惠世公司“4-15”重大着火中毒事故 513事故111:内蒙古伊东集团东兴化工“4-24”爆燃事故 517事故112:陕西恒源投资集团电化有限公司“5 ·2”较大灼烫事故 526事故113:三门峡煤气集团义马气化厂“7 · 19”重大爆炸事故 528事故114:张家口怀来长城生物“7 ·22”较大中毒窒息事故 535事故115:宁夏中卫联合新澧化工有限公司“8 ·29”爆炸事故 542事故116:福建建瓯市金峰化工气体有限公司“8-31”爆炸事故 547事故117:安康市恒翔生物化工有限公司“10-11”中毒事故 51事故118:辽宁朝阳金毒化工产品有限公司“10-15”中毒事故 57事故119:徐州天安化工有限公司“12 ·31”较大中毒事故 5612020年 567事故120:辽宁先达农业科学有限公司“2 · 11”爆炸事故 567事故121:内蒙古鄂尔多斯华冶煤焦化公司“4 ·30”火灾事故 571事故122:湖北仙桃市蓝花有机硅有限公司“8-3”闪爆事故 576事故123:张掖耀邦化工“9-14”较大中毒生产安全事故 582事故124:天门市天门楚天生物科技公司“9-28”较大爆炸事故 591事故125:国家管网集团北海液化天然气公司“11-2”着火事故 596事故126:山西晋茂能源科技有限公司“9 · 14”急性中毒事故 6032021年 606事故127:宁波科元精化股份有限公司“5-6”爆燃事故 606事故128:湖北仙隆化工股份有限公司“2.26”较大爆炸事故 609事故129:上海石化烯烃部大修后开车“5 ·29”爆燃事故 612事故130:河北沧州鼎容石化5 ·31火灾事故615事故131:贵阳经开区6-12较大中毒和室息事故 618事故132:中国石油化工茂名分公司“3.15”爆炸事故 620事故133:湖北十堰“6 · 13”重大燃气爆炸事故 624事故134:南京扬子石化橡胶有限公司“1-12”爆燃事故 627事故135:内蒙古中高化工有限公司“10-22”爆炸事故 630事故136:山东鼎鼎化学科技股份“10-26”爆炸事故 6342022年 637事故137:安阳市河南宇天化工有限公司“1-5”较大爆炸事故 637事故138:茂名石化“3.30”裂解炉爆燃事故 646事故139:茂名石化“6.8”乙烯中间罐区进料泵区泄漏爆炸事故 645事故140:中石油化工研究院实验室“7 ·21”爆炸事故 652事故141:安徽吴源化工集团“5 · 11”较大事故 654事故142:上海石化乙二醇装置“6 · 18”爆炸事故 657事故143:广州森晶电子材料“8 · 1”闪燃事故 60总 述本汇编共收集了2010年至2022年9月，全国共发生的化工和危险化学 品较大及以上典型事故案例143起，涉及火灾、爆炸(爆燃)、中毒、窒息、 灼烫、坍塌、机械伤害、淹溺等类型，死亡993人、受伤(中毒)1639人，直 接经济损失1091267.055万元(据公开资料统计)。一 、事故发生环节分布检维修环节发生事故58起，占比41%;生产运行环节发生事故48起，占比34%;试车环节发生事故15起，占比10%;开停车环节和项目(技 改)建设环节各发生事故13起，分别占比9%;仓储环节发生事故7起，占 比5%;运输环节发生事故2起，占比1%;。从事故发生环节看，生产运行环节是企业生产活动常态，占时较长， 而检维修、开停车、试车环节相对时间较短，但事故占比高达59%,因 此企业在防范生产运行风险时，要突出关注这些非常规作业环节，采取 有力措施，确保风险得到有效管控。图1-事故发生环节分布图仓储，7起，5%开停车，13起 9%试车，15起， 10%生产运行，48起，34%检维修，58起， 41%运输.2起，1%第 1 页 共 6 6 1 页二、事故直接原因分布特殊作业违章事故54起，占比36%(其中受限空间30起，占比20%;动 火作业19起，占比12.7%;盲板抽堵3起，占比2%;高处作业、动土作业各 1起，分别占比0.7%);操作不当事故43起，占比28.7%;工艺设计缺陷事故 18起，占比12%;设备缺陷或维护不到位事故16起，占比10.7%;违章指 挥事故11起，占比7.3%;电气事故3起，占比2%;仪表事故1起，占比0.7%; 其他原因事故4起，占比2.7%。从事故直接原因看：人的不安全行为是事故的主要原因，占比达 72%(特殊作业+操作不当+违章指挥),企业仍需加强员工的安全意识教 育和安全技能提升。在特殊作业事故中，受限空间和动火作业占比高达91%(受限空间 56%,动火作业35%),这警示我们，八大特殊作业中要高度关注受限空 间和动火作业，切实做到不交底不作业、不安全不作业、措施不到位 不作业、监护人不在岗不作业。在生产运行过程中，操作不当事故占比53%,工艺缺陷事故占比 22%,因此工艺操作安全是我们关注的核心，企业要以HAZOP分析、标 准作业程序为抓手，不断夯实工艺安全基础管理。第2页共661页仪表事故，1. 1% 电气事故，3,2%违章指挥，11,8%设备缺陷，16,11%工艺设计缺陷，18,12%操作不当，40,28%其他原因，1,1%受限空间，30.21%动火作业，19,13%盲板抽堵，2,1%高处作业，1. 1% 动土作业，1,1%图2-事故直接原因分布图三 、事故等级分布较大事故129起，死亡521人，受伤453人，直接经济损失66269万元； 重大事故12起，死亡193人，受伤341人，直接经济损失57981.41万元；特 别重大事故3起，死亡305人，受伤1010人，直接经济损失960407万元。表1-重大及以上事故列表序号事故名称死亡 人数受 伤 人数直接经济 损失(万元)重大事故19334157981.4112010年江苏南京“7 ·28”丙烯管道泄漏爆燃事故2214478422011年山东新泰联合化工有限公司“11 · 19”爆燃 事故154189032012年河北赵县克尔化工有限公司“2.28”重大 爆炸事故2946445942015年福建漳州腾龙芳烃(漳州)有限公司“4 ·6” 爆炸着火事故/69457第3页共661页52015年山东东营滨源化学有限公司“8 ·31”爆炸 事故1325432662017年江苏连云港聚鑫生物公司“12 ·9”重大爆 炸事故101487572017年山东临沂金誉石化有限公司“6 ·5”重大爆 炸着火事故109446882018年河北张家口中国化工集团盛华化工公司 “11-28”重大爆燃事故2421414892018年四川省宜宾恒达科技有限公司“7.12”重 大爆炸事故19124142102019济南齐鲁天和惠世制药有限公司：“4 · 15”10121867112019年河南三门峡市河南煤气集团义马气化厂 “7-19”重大爆炸事故1516817012湖北十堰“6 · 13”重大燃气爆炸事故19334157981.41特别重大事故305101096040712013年山东省青岛市“11.22”中石化东黄输油管 道泄漏爆炸特别重大事故621367517222015年天津港“8 · 12”瑞海公司危险品仓库特别 重大火灾爆炸事故16579868660032019年江苏响水天嘉宜化工有限公司“3.21特 别重大爆炸事故7876198635第4页共661页四 、事故类型分布爆炸(爆燃)事故81起，占比54%;中毒事故44起，占比 29.3%;火灾事故9起，占比6%;窒息事故7起，占比4.7%; 灼烫事故3起，占比2%;机械伤害事故3起，占比2%;坍塌 事故2起，占比1.3%;淹溺事故1起，占比0.7%。图3事故类型分布机械伤害，2,1%灼烫事故，2,1% 窒息事故，7,5% 火灾事故，10,7%中毒事故，38,27%坍塌事故，2,1%淹溺事故，1,1%爆炸事故，81,57%因此，爆炸、中毒和窒息、火灾是化工企业较大以上事故 的主要表现形式(占比94%),企业应加强风险分析与分级管控， 重点强化“无泄漏工厂”创建、监测报警管理。第5页共661页五、事故发生时间分布从月份(图4)看出：1月、4月、7月以及11月是事故高发时期，其中 4月事故分布最为集中，这些时间段需要企业重点关注。从年度(图5)看出：事故总体呈下降趋势，但2015年出现最高峰，事故起数和死亡人数分别为18起、235人，发生了天津港“8 · 12” 瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故(死亡165人，受伤798 人);2019年死亡人数出现次高峰，发生了江苏响水天嘉宜化工有 限公司“3.21”特别重大爆炸事故(死亡78人，受伤76人)。每次事故高 峰后会有一个低谷，如2015年和2019年高峰后分别出现低谷，随即 呈上升趋势。表3-事故月份分布统计表月份1 月2 月3 月4月5 月6 月事故起数1281420911月份7 月8月9 月10月11月12月事故起数1381211169图4-事故发生月份分布图表4-较大及以上事故年份分布统计表第6页共661页年份起数死亡受伤经济损失(万元)备注2010年5624375592011年10565044502012年8576855292013年14119183812542014年13559559262015年172358647085142016年1347167712.142017年177673210292018年109268159612019年121291532154582020年7372658672021年10401879987.182022年71192020.735合计143101618351091267.055图5-事故年份分布一起数一 一死亡第 7 页 共661 页2010年事故1:中石油兰州石化“1 ·7”罐区爆炸事故2010年1月7日17时24分，兰州石化公司316#罐区发生火灾、爆炸事 故，事故共造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤，未造成次生事故和环境 污染。一、事故发生经过2010年1月7日0:00-8:00,合成橡胶厂316#罐区碳四、丁二烯罐区当班 班组外送R202球罐裂解碳四物料，同时接收烯烃装置送来的裂解碳四物料。1月7日8:00-16:00,当班班组按照本厂调度安排，于15时30分停止外 送R202球罐裂解碳四物料，继续接收烯烃装置送来的裂解碳四物料。1月7日17:15左右，兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区操作工王某按 照当班班长孙某指令，到碳四、丁二烯罐区巡检并检查丁二烯卸车工艺 流程，走到罐区平台时，发现R202碳四球罐底部出料管线第一道阀门 下弯头处有碳四喷出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，浓度很大，呼吸 困难，便立刻跑回控制室，向班长孙某进行了汇报。1月7日17:19,班长孙某电话向本厂调度室报告，316#罐区R202罐体 底部管线泄漏，请求立即派遣消防车到现场监护。并安排王某立即到第 4#货位疏散等待卸料的丁二烯槽车。第8页共661页1月7日17:20,石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉当班人员向本厂调度 室报告，316#罐区北侧铁路附近有大片白雾，接着又报告白雾迅速扩大。1月7日17:21,合成橡胶厂316#罐区班长孙某再次向本厂调度室报告， 泄漏十分严重，现场一片白雾，要求停止向R202球罐送料。1月7日17:24:32,大量泄漏的碳四物料迅速汽化扩散，蔓延至罐区 东北侧石油化工厂丙烯腈装置焚烧炉区域，遇焚烧炉明火引燃，外围火 焰迅速回燃至316#罐区。1月7日17:24:40,达到爆炸极限的混合气体在316#罐区发生空间爆炸。1月7日17:28,根据石化厂调度指令，烯烃装置紧急停止向316#罐区 R202球罐输送碳四物料。二、事故原因(一)直接原因技术组通过仔细分析事故发生全过程的视频资料、电话录音、事 故当事人的笔录、事故现场勘察情况和316#-R202球罐1#出口管线失效 分析结论，反复核查事故证据，查找事故区域的碳四泄漏点和事故点 火源。1. 事故区域内的设备及管道勘察316#-R201球罐：支柱部分防火层 脱落，支柱、拉杆等受热变形，球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管 线等附件脱落，部分接管断裂。球罐向316#-R202方向倾斜，球罐本体 无显著变形，罐体未开裂。316#-R201A放水槽：罐体基本完好，无过 火痕迹，保温层脱落，罐体向北位移0.3m, 连接管道变形、断裂，支 腿受热变形。第9页共661页316#-R202球罐：支柱隔热层完全脱落，支柱受热变形，罐体坍塌， 球罐保温层脱落，梯子、平台和喷淋管线等附件脱落。罐顶部有一长 度约3m, 宽度大于1m的横向韧性裂口，裂口在母材上扩展。支柱受热， 严重变形。罐底部及其接管严重受热变形、有严重氧化痕迹。个别接 管部分表面无氧化痕迹或氧化较轻，出料口接管弯头开裂。316#-R203球罐：罐体基本完好，支柱基本完好，球罐保温层脱落， 梯子、平台和喷淋管线等附件脱落，面向316#-R202一侧有明显的黑色 过火痕迹。316#-R204球罐：球罐支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平 台和喷淋管线等附件脱落。面向316#-R202 一侧有明显的黑色过火痕 迹，下部球壳板出现一处韧性裂口，长度约1800mm, 最大宽度550mm 。 进口接管弯头部位一处韧性裂口(80×40mm)。底部管线受热严重、断裂， 表面严重氧化。316#-R205球罐：支柱基本完好，球罐保温层脱落，梯子、平台和 喷淋管线等附件脱落，罐体面向316#-R202 一侧和底部有明显的黑色过 火痕迹，但受热明物料出口管(1#)表面无氧化痕迹物料进口管(3#)严重受 热变形且有严重氧化痕迹物料出口管(2#)表面无氧化痕迹显较316#-R201 和316#-R204 要轻，且上部球壳板出现一处韧性裂口，底部部分管线断 裂。316#-R207球罐：罐体面向316#-R202一侧有明显的过火痕迹。上 述事故现象表明：(1)泄漏在事故区域的碳四遇“火”燃烧后，火焰最后集中在316#- R202球罐进行燃烧；第10页共661页(2)燃烧产生强大的辐射热使316#-R201、R202、R204、R205 球罐 存在不同程度的过火；(3)与316#-R202相邻的316#-R201 、R204 、R205球罐由于受到辐射 热的加热分别表现为：316#-R201球罐3根支柱(面向316#-R202侧)受热强度降低，由于不 堪重负，3根支柱失稳。造成该球罐向316#-R202侧倾斜；316#-R202、R204、R205 球罐本体由于在极短的时间内受到高温加 热，球罐气相空间的球壳板温度升高，强度降低；同时由于3个球罐内 储存的物料随着温度升高，蒸气压力急剧升高【物料温度为38时：1、 2丁二烯饱和蒸汽压力为0.27459MPa,1 60时：1、2丁二烯饱和蒸汽压 力为3.7844MPa,(2002.5 化学工业出版社化学化工物性数据手册 P232)】, 也就是说，受热后的球壳内物料的温度由38提高到160 时，内压力被剧烈提高到了设计压力的2.37倍。160时的压力还不足 以使其爆裂，但从裂口钢板的颜色可以确定其当时的温度超过了600。 因此，在如此环境下3个球罐都在其气相空间破裂。316#-R202、R204、R205球罐开裂后，加剧了316#罐区的燃烧状况，使邻近的其他设备如： 拔头油罐F1/C 、F1/D, 西侧丙烯、丙烷罐区中的F2/A(丙烯罐)、F3/A(丙 烷罐),常压罐区的F6(抽余油罐)、F7(加氢汽油罐)、F8/A(甲苯罐)、 F5(重碳罐)、F10(裂解油罐)和316#罐区的部分管线造成相应的破坏。(4)316#-R202底部接管中球罐物料出口接管与球罐的物料进口接管 的宏观形貌表明：该球罐物料出口接管(1号)为第一泄漏点的结论除与班 长孙景林、合成橡胶厂值班调度电话录音吻合外，还有如下分析。第11页共661 页出料口接管(1号):管子外表面残留有绿色油漆，外表面无高温氧化 痕迹。表明该管子表面温度一直处于较低状态，说明该管子在火灾中， 持续有物料从管内流出，降低了管子的表面温度。出料口接管(2号):管子外表面呈褐色，氧化皮厚重，呈严重氧化态， 表明管子在火灾没有介质泄漏，处于高温状态。进料口接管(3号):管子外表面呈铁锈色，阀门上残留有绿油漆。表明 管子在火灾处于高温状态，但温度较2号管低，有介质在管道中通过对 管子表面起到了降温的作用。(5)316#-R202球罐1#出口管线失效分析结论：弯头和管线化学成分符合GB9948-88中20钢要求；除1#管线母材、 弯头焊缝外，其余部分S含量不符合GB9948-2006中20钢的要求；管线材料力学性能中抗拉强度符合GB9948-2006 和GB9948-88 中 20钢要求，但延伸率部分低于GB9948-2006/88中20钢标准值。冲击韧 性随温度降低明显下降，冲击韧性较低；1#弯头和直管金相组织晶粒较粗大，含有少量的魏氏组织，焊缝 热影响区有魏氏组织存在；在塑性变形较大区域，珠光体明显分解， 渗碳体分布于晶粒晶界；受热影响区中魏氏组织的影响，材料冲击韧性降低；裂纹源位于焊缝热影响区附近一平断口区域；材料低温脆性是造成 开裂的直接原因。介质的泄漏对开裂口的冲刷以及温度和塌压等原因， 导致开裂部位继续撕裂，引起局部塑性变形减薄。2. 事故点火源的确定技术组对事故区域内所有可能导致事故发生的点火源进行了认 真的排查，确定丙烯腈装置污水焚烧炉(位于事故区域东北方向距第12页共661页316#-R202约105m, 角度北偏东25.37°,当时处于工作状态，有明火)为事 故点火源。与2010年1月7日17时24分32秒视频资料提供的事实相符。3.事故结论316#-R202 碳四球罐1#出料口弯头焊缝热影响区组织缺陷使弯头 局部脆性开裂，导致易燃易爆的碳四物料泄漏并扩散至整个事故区域， 遇丙烯腈装置污水焚烧炉的明火着火、爆炸是造成此次事故的直接 原因。(二)间接原因1. 特种设备安全监督管理不到位。(1)未按规程规定对事故管线进行定期检验没有按照国家质监总局2003年6月试行的在用工业管道定期检 验规程规定，对在用工业管道进行全面定期检验，致使R202球罐出 料管线母材存在的组织缺陷未被发现和整改。(2)未按规定落实事故管线更换计划2007年3月，经检验发现R203、R206、R207 球罐底部进出物料管线腐蚀 严重、壁厚减薄，定为4级，企业下达了R201 、R202 、R203 、R204球罐 底部进出物料管线更换计划。实际仅更换了R201球罐底部进出物料管线， R202 、R203 、R204球罐底部进出物料管线一直未更换。2. 设备管理人员没有认真履行设备管理职责。设备管理部门和有 关管理人员，没有按照规定要求对碳四车间R202等球罐进出物料管线 进行全面检测检验，在R202球罐管线更换计划下达后，又没有履行监 督落实职责，致使事故隐患长期存在并最终导致事故发生。第13页共661页3. 安全应急处置设施不完善。316#罐区自1986年建成投运以来， 未按照石油化工企业设计防火规范(GB50160-2008)规定，对储罐进 出物料管道设置自动联锁切断装置，致使事故状态下无法紧急切断泄 漏源，导致泄漏扩大并引发事故。三、整改措施与建议(一)加强特种设备安全管理工作。 完善特种设备安全管理制度， 按照在用工业管道定期检验规程要求，定期组织开展在用工业压 力管道在线检验和全面检验，切实落实检维修工作，及时发现和消除 事故隐患，确保安全运行。(二)加大设备改造力度，提高本质安全水平。 对存在安全隐患的 设备设施进行彻底整改，对不能满足安全生产条件的压力容器和压力 管道要坚决淘汰更新，特别对液态烃、液氯、液氨及剧毒化学品等重 点储罐，按照石油化工企业设计防火规范(GB50160-2008)的要求， 设置紧急切断阀，装备安全联锁装置，完善泄漏检测报警系统，全面 提升危险化学品储罐区等重大危险源安全监控水平。(三)加强企业应急管理工作，提高全员应急处置能力。 完善事故应 急救援预案，采取多种形式强化教育培训，定期开展事故应急预案演练， 提高全员对事故的分析判断和应急处置能力。同时储备必要的应急器材 和物资，确保在突发事故中，做到及时有效、科学果断处置。第14页共661页事故2:中石油辽阳石化分公司“6 ·29”原油罐爆燃事故2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司(以下简称辽阳 石化)炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发 生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接 经济损失150万元。一、事故发生经过6月25日9:00,炼油厂原油输转车间开始对C1-7罐进行倒油，然后采 用0.3MPa 压力的蒸汽进行蒸罐。6月28日14:00,停止蒸罐，然后打开各罐孔进行自然冷却。蒸罐后， 车间未按公司刷罐作业要求在与罐体连接的管道阀门处加盲板。6月29日6:30,车间分析员对罐内气体采样，送炼油厂总部分析车间 化验分析。6月29日8:30,通知输送站数据分析合格。6月29日10:00,辽阳电线化工厂清罐人员进行清罐作业，厂方提供 一名监护人进行监护作业。为了抢时间，加快作业进度，10名作业人 员同时进入罐内进行作业。6月29日16:20,发生爆燃事故，造成3人死亡，7人受伤，罐体基本 无损。二、事故原因(一)直接原因第15页共661 页现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境， 遇到非防爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底 产生的火花，导致发生爆燃事故。1. 在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气 挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。另据受伤人员介绍，在 清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。以 上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。2. 现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。另外，清罐 作业使用了12只