健康管理师二级案例分析.docx
健康管理师二级案例分析案例三 刘女士，45岁，某商店收银员，体重75公斤，身高1.60米，生活缺乏规律，每天中午、晚上在餐馆进餐，嗜好甜品和零食，体力活动很少，既往无重大疾病史，其父患糖尿病已有10年，其母患高血压病6年，刘女士迫切希望进行减肥，你作为她的健康管理师，如何为其实施个性化的减肥干预？请陈述操作过程 一、 对刘女士进行健康筛查和风险评估 1、 健康筛查： 请刘女士填写健康初筛问卷表：筛查与心血管健康有关的信息和与运动、饮食有关的信息 计算BMI：75/1.62 =29.3 判断为肥胖症 2、 风险评估 评估运动意外的风险：先根据问卷和体检作出运动意外的风险危险度初步分层。再对刘女士进行运动试验和运动能力评估，进一步明确运动意外危险度分层。 评估健康风险：具有“父母分别患糖尿病、高血压病，体力活动少，饮食习惯不好，生活缺乏规律”等健康危险因素 二、 为刘女士制定健康干预方案 先根据评估结果做出健康干预的初步方案，再与刘女士进行面谈交流，共同制定可执行的减肥干预方案。 方案包括： 总目标：采取提高运动量与减少食物摄入量相结合的策略使出入能量负平衡，一年内达到逐渐减低体重的目的。 具体目标实施计划（项目和进度） 1、 第一个月 减0.5公斤 2、 第一个月 减1公斤 3、 第3-6个月 每月减1.5公斤 4、 第7-9个月 每月减1公斤 5、 第10-12个月 每月减0.5公斤 6、 设计减肥日记 1、运动处方： 运动前的的控制：选择中、低强度的运动 运动形式和运动种类：选择有氧运动如长走、长跑、跳舞、游泳、健身器材运动等，如骑自行车 运动时间、频率：每天运动30-60分钟，每周3-5次 运动注意事项：要持之以恒，运动后不要多吃，选择适当的运动方式和运动量，循序渐进。每次运动开始时要进行准备活动，结束前要进行整理放松活动。 2、饮食处方： 控制总能量的摄入量，限制每天的食物摄入量，以保证人体能从事正常的活动为原则，一般成年人每天摄入热能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal. 控制三大营养素的生热比：即蛋白质占热能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65% 食物选择上应多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴饮暴食，不迷恋零食，偏食等 3、其他减肥措施： 非药物疗法如中医的针刺疗法，推拿按摩法等 药物疗法：在医生的指导下使用 三、 如何进行减肥指导？ 1、 健康教育：肥胖的危害和肥胖的非药物治疗 2、 减肥日记的填写方法和重要性 3、 指导能量测量和计算的方法： 目标心率、最大心率、最好储备心率、代谢当量、运动量强度、能量消耗、能量摄入、基础代谢率 指导食物交换份、运动单位的使用方法 指导能量负平衡的原理和调节方法 四、 如何进行处方实施过程中的随访和适时调整 1、 检查减肥日记、指导生活方式改变 2、 注意每一次运动量的监控及医务监督 3、 教会患者进行自我监控 4、 发现问题实时调整处方 五、 如何进行减肥效果评估 1、 每月进行体重测量 2、 刘女士生活方式改变度测量 3、 刘女士对方案的依从性测量 4、 满意度测评 阐述社区糖尿病的健康管理流程和每步的内容 （一）健康信息收集、筛查、确诊高危人群和病人 社区资源信息 1、社区居民的人口总数，人口构成，文化、职业、经济、基本健康状况。 2、社区疾病谱，社区健康危险因素。 3、社区卫生服务水平，社区卫生宣传。 4、社区地理位置、气候、交通、社区周边医院等特征。 5、社区人群的大体健康需求和社区公共卫生经费等。 个人信息包括问卷调查和体检信息 问卷调查 1、一般情况（姓名、年龄） 2、健康状况：现病史（血糖 )病程、治疗、疗效；既往史；用药史（注意是否使用了使用使血糖升高的药物）；家族史（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病） 3、生活习惯（吸烟、运动、饮食、饮酒）重点: 饮食习惯及营养调查：口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食等 体检信息 1、血糖筛检：OGTT、FPG、指尖血血糖 2、辅助检查（血脂、血尿常规、心电图、肝肾功能、眼底及末梢神经检测） 3、一般常规体检（身高、体重、腰围、臀围、心脏、肺部） 4、心理社会检查 社区健康档案建立的程序是： 收集到较全面的个人健康信息后建立个人健康档案 对个人健康档案中的信息进行分析、归纳、统计，形成集体健康档案。 （二）风险评估 对糖尿病管理目标在进行健康风险评估和疾病危险分层后，将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类病人。 将血糖水平稳定，无并发症或并发症稳定和不愿意参加强化管理者分到常规管理组。 将血糖控制差，已有早期并发症，自我管理能力差，妊娠和I型糖尿病等特殊患者和个人积极性高者分到强化管理组（三）健康教育和行为干预、 按照已制定好的干预计划执行：采用糖尿病教育，糖尿病随访管理，与患者自我管理相结合，糖尿病药物治疗和非药物治疗相结合的策略 糖尿病教育 形式：课堂、小组、个体化指导 执行者：团队式包括全科医生、专科医生、健康管理师、护士，有条件还可有并发症诊治的相关医生 群体教育目的：提高识别自身糖尿病危险因素的能力，提高其对糖尿病及其并发症的防治知识和技能 群体干预的的方法：制定相应的健康教育方案，利用社区门诊、随访，对个体进行危险因素的评估和生活方式指导。 患者自我管理 1） 培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念 2） 提高患者对治疗和随访管理依从性能力 3） 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程金额危险因素的知识 4） 了解目前的治疗方案和随访管理计划 5） 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性 6） 了解药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项 7） 了解非药物治疗如糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项 8） 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义 9） 掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力 10） 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11） 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力 12） 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力 13） 糖尿病患者外出旅游注意事项 非药物治疗 自我监测 糖尿病病人自我监测是指导血糖控制达标非常重要的措施，对患者有较高的要求，必须在健康管理师的指导。内容包括：血糖、体重、血压、尿糖、尿中酮体和戒烟监测 血糖：最理想的办法是采用指尖毛细血管血。适合所有糖尿病病人，其中对注射胰岛素病人或孕妇糖尿病必须严格进行血糖监测。 血糖自我监测的时间为： 1、 餐前：血糖首要的监测，即使有低血糖风险者也要监测 2、 餐后2小时：适用于空腹血糖已经得到良好控制但未能血糖达标者 3、 睡前监测：适用于使用胰岛素注射的患者 4、 夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。 5、 出现低血糖症状时 6、 剧烈运动前后 血糖自我监测的频率为： 1、 血糖控制差或病情重者每天4-7次 2、 使用胰岛素治疗者每天至少5次 体重：不提倡短期内大幅度降低，速度应控制在每年减轻体重的5-10%，对难以减重的，要力求不增加体重。 血压：保持在130/80mmhg以下， 尿糖：尿糖控制的目标是任何时间都是阴性。但老年人、孕妇尿糖监测没有意义。 膳食治疗 1） 总能量的摄入应略低于参考标准值 参考标准值的计算公式是：22*身高（m2）*生活强度（25-30） 2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白质15%） 3） 少量多餐，清淡多样，每天食盐不超过6克，通过食物交换份方法合理搭配食谱，并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方 4） 对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的石油量不超过500克。 运动治疗 糖尿病患者的运动一定要在医务人员的指导下进行 1） 运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、骑自行车、游泳等不剧烈的有氧运动。对于运动能力低下的老年患者可采用肢体按摩 2） 运动频率和持续时间：每周运动至少5次，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重的目的，每天运动30分钟左右。30分钟可分次进行。 3） 运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平，一般中等强度。目标心率为个人最大心率的50%-70%。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位，一个运动单位，相当于消耗80卡热量。参考运动单位交换表 4） 运动禁忌：感染和严重并发症，或血糖、血压过高时。 5） 运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾，循序渐进，持之以恒，灵活调整，要进行运动前的 准备和运动后的放松，防止运动损伤和意外。 （四）患者的分类管理随访（疾病管理） 将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类病人。常规管理每年6次和强化管理每年至少12次，包括健康教育和自我管理内容的掌握，临床监测指标的情况 （五）健康管理效果评估 人群糖尿病患病知晓率，人群糖尿病防治知识知晓率 血糖达标与未达标的比例 心脑血管病，糖尿病肾病，糖尿病神经病变，糖尿病足，视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡情况 卫生经济学评价 案例一 李某，女，40岁，身高160cm,体重74kg，胸围99.5cm,腰围90cm，臀围111.5cm，文化程度高中，已婚。体检结果：血压138/88mmhg,血清谷丙转氨酶为14.5u/l，血清谷草转氨酶为6.5u/l，血清总胆固醇为8.45mmol/l，血清甘油三酯2.35 mmol/l，血清高密度脂蛋白0.65 mmol/l，血清低密度脂蛋白5.65 mmol/l，空腹血糖7.11 mmol/l。患者喜欢吃肉类甜食等，而且喜欢做最后的收盘，平时工作比较劳累，但是很少参加体育锻炼。收入在该城市属于一般，但家庭负担较重，性格温和，有不良情绪时通常压抑在心里。家族中母亲曾为肥胖患者，女儿也是肥胖患者。 从个体健康管理层面，对以上案例进行健康管理相关操作： 1、 应收集哪些资料？ 问卷：一般情况，既往史、家族史、行为生活方式 体检：身高、体重、血压、血糖、血脂、心电图等。 2、 健康体检项目（套餐）选择最主要的依据是什么？ 年龄、性别、职业、经济支付能力、既往健康状况、家族史、饮食习惯、特殊嗜好 3、 当费用受限时，请列出4种最基本的体检项目？ 一般检查（身高、体重、血压、物理检查） 普通仪器检查（胸片、心电图、腹部超声） 血、尿、便常规检查 内、外、五官科、妇科 4、 对李女士进行健康风险评估。 评估目前健康状况： 体检指标是否正常（包括BMI、血压、血总胆固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖） 评估行为生活方式（饮食、运动、心理、吸烟、饮酒） 疾病风险评估：（肥胖、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病） 5、 拟采取的健康干预措施 健康教育干预、饮食干预、运动干预、心理干预 6、 效果评价 健康危险因素、患病风险、成本效果、满意度 案例二 某健康管理中心为刘某（女，30岁）设计了一份健康管理方案，请对如下问题进行回答： 1、 健康监测、风险评估方案的实施步骤： 接待刘女士，了解其大概健康问题和健康需求指导刘女士填写相应问卷调查表 按设定的体检套餐安排刘女士进行全面初筛体检 确定刘女士进一步检查的项目 进行健康风险评估并递送评估报告 为刘女士建立个人健康档案 进入定期或长期系统健康监测轨道 2、 若刘某饮食习惯（偏咸、爱吃油条、炸鱼、方便面等）心理压力大、有高血压家族史、有高胆固醇血症，不爱参加体育运动，请按优先原则列出刘某可以改变健康危险因素 高胆固醇血症，不爱参加体育运动，饮食习惯（偏咸、爱吃油条、炸鱼、方便面等）心理压力大 3、 若刘某想进一步了解自己疾病风险，请陈述为刘某进行疾病风险评估个基本步骤和单因素加权法的操作步骤 疾病风险评估个基本步骤： 选择要预测的疾病 不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素 应用适当的预测方法建立疾病风险预测模型 验证评估模型的正确性和准确性 单因素加权法的操作步骤： 收集死亡率资料 收集健康危险因素 对照危险分数转换表，将健康危险因素转换成预测疾病的危险分数 利用计算公式计算预测疾病的组合危险分数，并作出解释 利用计算公式计算存在死亡危险 存在死亡危险=平均死亡率×组合危险分数 4、 若刘某不吸烟，危险分数为0.98，无高血压病史，危险分数为0.64，有高胆固醇血症，危险分数为1.41，不参加体育运动，危险分数为1.26，请计算李某冠心病的危险分数。 公式：（ 1.41-1）+（1.26-1）+0.98×0.64 结果：1.30 5、 评估刘某所处的危险水平 组合危险因素分数大于1.0，说明因患冠心病死亡的概率大于同年龄、同性别人群的平均水平，具有健康风险。 组合危险因素分数等于1.3， 6、 列出为刘某撰写一份完整的健康风险评估报告的格式 题目 基本健康信息描述（问卷及体检结果） 风险评估结果（包括健康状况：体检指标的评价，及未来某些疾病分风险预测） 建议（生活方式及就医指导） 7、 向刘某解读健康和疾病危险性评估报告 通报刘某检查的结果、相关检查的正常范围及其意义 告知刘某目前存在的健康风险 分析刘某健康危险产生的原因（危险因素） 提出可以改善的危险因素的具体建议 案例四 某学校，现有在校学生1165人，年龄15-18岁，绝大部分学生尚未有吸烟习惯，你作为该校的健康管理师，请根据该校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控烟”项目设计一份为期一个学期的实施计划，请回答以下具体问题。 1、 控烟教育的总体目标？ 造就不吸烟的下一代 2、 控烟的具体目标？ 教育目标： 知识方面：60%的学生能说出2项以上吸烟对健康的危害 信念方面：90%的学生相信吸烟有害健康 态度方面：80%的学生表示今后不吸烟 价值观方面：75%的学生要健康，不要吸烟 技巧方面：30%的学生学会如何拒绝第一支烟的技巧 行为目标：40%已吸烟的学生戒烟，30%的学生开始劝阻家人不吸烟 健康目标：慢性病发生的危险因素得到有效控制 3、 控烟的具体策略？ 健康教育策略：吸烟有害健康的健康教育专题讲座，健康课堂上传授抵御吸烟的技巧 社会策略：学校制定禁止吸烟的规章制度，学校制定控烟奖惩办法 环境策略：学校布告栏张贴宣传资料，醒目处张贴控烟标示，学校教师和学生家长不吸烟 4、 控烟的具体措施？ 印制控烟健康教育宣传资料 印制控烟标示 在学校健康教育宣传栏内定期刊登控烟活动信息 请控烟形象代言人来学校进行吸烟有害健康的专题讲座 各班不定期开展健康教育课 举办一期拒绝第一支烟的签名活动 各班组织学生到公共场所劝阻他人不吸烟活动 学校举办一次控烟表彰大会 5、 控烟项目实施的进度和日程？ 第一个月 学校制定禁止吸烟的规章制度、控烟奖惩办法，成立控烟工作小组，制定“个人吸烟现况问卷调查表”和“控烟健康教育效果评估问卷调查表” 第二个月 各班组织学生填写个人吸烟现况问卷调查表，印制控烟健康教育宣传资料，购买控烟标示，组织发放和张贴 第三个月 请控烟形象代言人来学校进行吸烟有害健康的专题讲座 第四个月 定为控烟活动月，校园内开展拒绝第一支烟的签名活动，校外组织学生到公共场所劝阻他人不吸烟活动 第五个月 各班评比，组织控烟表彰大会 6、 如何进行控烟效果评估？ 组织控烟工作小组成员发放效果评估调查表 根据“控烟”健康项目规定的具体目标对照比较 组织控烟项目评估座谈会，进行满意度调查（座谈会参会人员，随机抽样） 案例五 为了有效控制糖尿病患者并发症的发生和发展，根据社区糖尿病防治方案，选择某城市社区作为糖尿病社区疾病管理示范点。你作为健康管理师参与该次试点，请就社区糖尿病患者的非药物治疗的随访环节陈述下列问题。 1、 社区随访管理的原则 个体化：根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家族等因素，制定个体化的随访计划 综合性干预和管理：非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施 参与性开发：提高患者主动参与的意愿和能力，为患者提供咨询等健康指导 及时性：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施 连续性：以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、结合患者日常自我管理，组成对患者的连续、动态管理 2、 社区随访方式 家庭随访：通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理卡 电话随访：对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，填写糖尿病患者管理卡 集体随访：在社区设定点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，应按照要求对患者逐一填写糖尿病患者管理卡，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查 3、 社区糖尿病的随访内容 1）了解患者病情，评估治疗情况 2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能 3）了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案 4）督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查 5）有针对性地进行健康教育 6）了解患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持 4、 社区糖尿病自我管理指导内容 1） 培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念 2） 提高患者对治疗和随访管理依从性能力 3） 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程金额危险因素的知识 4） 了解目前的治疗方案和随访管理计划 5） 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性 6） 了解药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项 7） 了解非药物治疗如糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项 8） 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义 9） 掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力 10） 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11） 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力 12） 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力 13） 糖尿病患者外出旅游注意事项 5、 社区糖尿病患者的膳食治疗指导内容 1） 总能量的摄入应略低于参考标准值 参考标准值的计算公式是：22*身高（m2）*生活强度（25-30） 2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白质15%） 3） 少量多餐，清淡多样，每天食盐不超过6克，通过食物交换份方法合理搭配食谱，并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方 4） 对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的石油量不超过500克。 6、 糖尿病患者的运动治疗指导内容 糖尿病患者的运动一定要在医务人员的指导下进行 1） 运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、骑自行车、游泳等不剧烈的有氧运动。对于运动能力低下的老年患者可采用肢体按摩 2） 运动频率和持续时间：每周运动至少5次，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重的目的，每天运动30分钟左右。30分钟可分次进行。 3） 运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平，一般中等强度。目标心率为个人最大心率的50%-70%。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位，一个运动单位，相当于消耗80卡热量。参考运动单位交换表 4） 运动禁忌：感染和严重并发症，或血糖、血压过高时。 5） 运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾，循序渐进，持之以恒，灵活调整，要进行运动前的 准备和运动后的放松，防止运动损伤和意外。 案例六 某居民社区拟进行社区健康档案的管理 1） 请陈述社区健康档案的内容，制定社区健康档案的步骤、原则和设计的注意事项 社区健康档案的内容： 1）社区基本资料：社区地理位置、自然和人文环境特征等；社区产业及经济状况；社区组织现状，即社区内部各种组织及其相互关系等 2）社区卫生服务资源：卫生服务机构：包括卫生行政机构、各级医院、卫生院、诊所、防疫站、妇幼保健院以及疗养院等；卫生人力资源：医生、护士、技师、药剂师等人员的数量及结构状况3）社区卫生服务状况：包括各类卫生服务机构的门诊及住院服务情况 4）居民健康状况：社会人口学资料，包括人口数量、年龄结构、性别分别、文化构成、婚姻类型构成、职业状况、出生率、死亡率和自然增长率等；患病和死亡资料，包括社区疾病谱、主要疾病分布、死因等 制定社区健康档案的步骤： 一）准备阶段 1、组织机构，人员队伍及其职责 2、经费准备 3、背景资料收集：摸清社区人口资料和环境资料。如社区居民的人口总数，人口构成、文化、执业、经济、基本健康状况，社区疾病谱，社区健康危险因素，社区卫生服务水平，社区卫生宣传，社区地理位置、气候、交通、医疗条件等特征，以及社区人权的答题健康需求和社区公共卫生经费等。 二）实施阶段 1、建立社区个人健康档案盒集体健康档案。通过个体问卷调查和健康体检，建立个人健康档案和集体健康档案。 2、分析评估社区的主要健康问题、健康风险、健康需求。 3、制定社区健康管理方案（包括健康监测、健康风险评估、健康教育、健康干预、效果评估等方案）和实施计划（包括总体目标和具体目标） 4、实施社区健康管理方案。并在实施中不断适时、适当调整健康管理方案 5、总结健康管理经验，评估健康管理效果 制定社区健康档案的原则 真实性、目的性、及时更新、完整性 制定社区健康档案设计的注意事项 1、 必须考虑档案信息随时间延续的存储容量和对比性 2、 必须根据目标顾客的特征，设计不同的信息存放项 3、 必须便于健康档案管理者随时录入信息的功能 2） 该社区年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，年末统计患者高血压的1470名，患糖尿病的1000名，患血脂异常症的1430名，患肥胖症的100名，超重的800名，其他慢性病的1200人，其中年初该社区有800名糖尿病患者，新诊断糖尿病病人200名，这一年中有40人死于糖尿病，请分类统计收集到的社区居民健康信息：社区疾病构成，高血压年末患病率，糖尿病的期间患病率，糖尿病年初患病率，糖尿病发病率，糖尿病死亡率、糖尿病病死率。 社区疾病构成情况： 总病例数：1470+1000+1430+100+1200=5200 高血压占：1470/5200*100%=28.3% 糖尿病占：1000/5200*100%=19.2% 血脂异常占：1430/5200*100%=27.5% 肥胖占：100/5200*100%=1.9% 其他病占1200/5200*100%=23.1% 高血压年末患病率：算式 1470/10500*100% 结果 14.0% 糖尿病的期间患病率：算式 （200+800）/【（9500+10500）/2】*100% 结果：10.0% 糖尿病年初患病率：算式 800/9500*100% 结果 8.4% 糖尿病发病率：算式 200/【（9500+10500）/2-800】*100% 结果 2.2% 糖尿病死亡率：算式 40/【（9500+10500）/2】*100% 结果 0.4% 糖尿病病死率：算式 40/（800+200）*100% 结果 4.0% 高血压信息收集的内容和程序 （一）健康信息收集程序 1、工作准备-调查表、统计工具和技能 2、工作程序：了解目的-收集资料 社区资源信息 1、社区居民的人口总数，人口构成，文化、职业、经济、基本健康状况。 2、社区疾病谱，社区健康危险因素。 3、社区卫生服务水平，社区卫生宣传。 4、社区地理位置、气候、交通、社区周边医院等特征。 5、社区人群的大体健康需求和社区公共卫生经费等。个人信息包括问卷调查和体检信息 问卷调查 1、一般情况（姓名、年龄） 2、健康状况：现病史（血脂、血糖 )病程、治疗、疗效；既往史；用药史（注意是否使用了使用使血压升高的药物）；家族史（高血压、脑卒中、冠心病） 3、生活习惯（吸烟、运动、饮食、饮酒）重点:口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食等 体检信息 1、血压筛检： 2、辅助检查（血脂、血糖、血尿常规、心电图、肝肾功能） 3、一般常规体检（身高、体重、腰围、臀围、心脏、肺部） 4、心理社会检查 社区高血压健康档案建立的程序是： 收集到较全面的个人健康信息后建立个人健康档案 对个人健康档案中的信息进行分析、归纳、统计，形成集体健康档案。 24小时动态血压监测方法和作用、标准 方法 1）仪器验证（经BHS、AAMI或ESH方案） 2）与水银柱血压计进行读数校准（每年1次） 3）测压间隔15、20、30分钟（每小时记录一个血压读数） 作用： 1）用于评估降压疗效 2）计算24h监测的收压与舒压的关系可评估大动脉的弹性 预测心血管事件和脑卒中风险 3）诊断白大衣性高血压和发现隐蔽性高血压 4）探索顽固性高血压的原因。 标准： 平均值130/80mmhg； 白天平均值135/85mmhg； 夜间平均值120/70mmhg。 晨峰血压增高：起床后2h内收缩压均值-夜最低值35mmhg 夜间百分率（白均-夜均/白均）：10-20%为杓型； 10%为非杓型； 高血压健康风险评估的种类和主要内容 高血压健康风险评估包括危险因素评估和心血管疾病绝对风险预测和评估。目的：发现危险因素、确定最主要的危险因素，开展相应的指导和干预。 （一）危险因素评估（生活方式） 1、生活方式（行为因素）：食、动、体重、烟酒、精神 2、生理因素：病情、血压、并发症、其他相关疾病 3、环境因素：职业、家庭、社区 （二）心血管疾病风险评估。目的：预测心血管疾病的发生和预后。包括：分群、分级、分层 社区人群分类 高血压患者、高危人群、一般人群 高血压患者血压临床分级评估 一、二、三 高血压患者心血管风险分层评估 低危、中危、高危、很高危 心脑血管并发症危险分层 危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140159 或DBP9099 2级高血压 SBP160179 或DBP100109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 高血压高危人群生活方式指导和干预程序 高血压高危人群健康指导流程 1、工作准备： 社区诊断5 制定健康教育策略 制定健康教育内容 2、工作程序： 程序一：健康教育 程序二：周期性体检和自我检测血压 程序三：高危人群管理 建档、健康处方、随访（半年） 高血压高危人群、高血压患者的社区行为干预 目的： 改变高血压高危人群和患者不良的生活方式，减少高血压的发生和发展。 方法 ： 1、评估高血压患病危险性主要来自那些不良生活习惯，列出可以优先改善的健康危险因素，并分析上述危险因素可能产生的原因。 2、根据不同目标人群制定相应的健康干预方案 .掌握高血压患者疾病管理和分级管理的内容 1、工作准备 了解现况 制定药物治疗方案制定非药物治疗方案 制定健康教育策略、内容 2、工作程序： 程序一：了解病情 程序二：非药物治疗 程序三：规范药物治疗 程序四：健康教育、自我管理 程序五：随访频次 程序六：临床监测 低危险个体：一般只进行生活方式干预，血压控制在120/80 mm Hg以下。 中危险个体：生活方式干预、规范服药、合理就医干预。血压控制在140/90 mm Hg以下。 高危和很高危个体：生活方式干预、规范服药、合理就医干预、心电图以及脑血管状况的监测。血压控制在130/80mmHg以下 目标血压： 高血压患者 <140/90 mmHg 糖尿病患者 <130/80 mmHg 高危或很高危患者 <130/80 mmHg 如能耐受，还可进一步降低 5.掌握高血压患者管理效果的监测与评估指标 目的：鼓励成绩，总结经验，修正指导计划与指导方法。 频率：2个月为宜 内容： 1、高血压危险因素的控制效果 吸烟、运动、饮食、精神紧张、体重、血压、血脂、血 糖、体重在健康干预前后的变化，变化的方向、趋势和 程度。 2、高血压患病危险性的变化、变化方向、变化幅度。 3、成本效果评价 卫生经济学的方法和手段，评价干预措施和干预服务的 成本效果比，了解个人和人群在经济上的回报。 4、满意度评价 血压控制效果评估 优良：全年血压控制在<140/90的时间 >9个月 尚可：全年血压控制在<140/90的时间6-9个月 不良：全年血压控制在<140/90的时间< 6个月
