镇静的临床应用.pptx

,镇静的临床应用,第一节 镇静对生理的作用,镇静对生理的作用取决于镇静的深度。,第一节 镇静对生理的作用,美国麻醉医师协会,（,ASA,）将镇静的程度,分为：最小镇静（,抗,焦虑）、适度镇静,（,催眠）,、深度镇静镇痛和全身麻醉。,全身麻醉,深度镇静镇痛,适度镇静,最小镇静,第一节 镇静对生理的作用,最小镇静,：镇静药可抑制患者的认知功能，但对口头指令反应正常，对呼吸和循环功能几乎不影响。,适度镇静,：镇静药适度抑制患者的意识状态，仍可保持对口头指令的反应，其呼吸和循环功能通常,可以维持。,深度镇静镇痛,：镇静药对患者的意识深度抑制，不易被唤醒但是能对疼痛刺激反应，其呼吸功能可能需要辅助支持措施，循环功能通常可以维持。,全身麻醉,：药物导致患者意识丧失，不能被唤醒，对疼痛刺激无反应，呼吸功能需要辅助支持，循环功能可能受到一定的抑制。,1.,对中枢神经系统的影响,抑制作用,镇静作用,催眠、麻醉作,小剂量大剂量,用,）,主要表现,：影响,脑血流量,（,CBF,）,、,脑代谢率,（,CMR,和,脑电图,（,EEG,）,，随着,剂量增加脑电活动下降,。,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,2,.,对呼吸系统的影响,剂量依赖性抑制,潮气,量,每分通气,量,对缺氧和,CO2,升高的反应,一过性呼吸暂停，低氧血,症和高碳酸血症,第一节 镇静对生理的作用,临床上可以通过观察患者的通气,/,呼吸模式来评价,镇静药对呼吸系统的抑制程度，并指导镇静药物,剂量的调节。,第一节 镇静对生理的作用,对于阻塞性睡眠呼吸,暂停综合征,（,obstructive,sleep apnea-hypopnea syndrome,，,OSAHS,）的患者和某些存在潜,在通气功能障碍者，,应谨慎地使用镇静药，,必要时需要建立人工,气道（,气管内插管、,喉罩等）,。,第一节 镇静对生理的作用,3.,对心血管系统的影响,剂量性抑制,主要表现为对心肌收缩力、全身血管阻力、交感神经,活性的影响。,因此，施行镇静者必须监测心率、血压，必要时应补充液体和应用血管活性,药物治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,理想的镇静药物应具备的条件是：,起效快，剂量,-,效应可预测；,半衰期短，无蓄积；,对呼吸、循环抑制小；,代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用可预测；,停药后能迅速恢复；,价格低廉等。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（一）,苯二氮卓类镇静药及拮抗药,1.,咪达唑仑,（,midazolam,）,具有典型的苯二氮卓类药,理活性,抗焦虑、镇静、,催眠、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，可产生暂时,的顺行性遗忘作用。,对呼吸、循环有轻度的抑制，可使血压下降，心率,增快，降低潮气量，增快,呼吸频率，缩短呼吸时间。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.,地西泮,（,diazepam,）,又名安定，具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。,单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁,动患者的治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,3,.,氟马西尼,（,flumazenil,）,是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗药，可使患者术毕尽,快清醒，提高术后的安全性；对循环、呼吸的影响小，对,肝肾功能影响小。,注：应注意两者的药效学和药动学差异，避免拮抗后再度,镇静而危及生命；,应警惕长时间镇静者拮抗,过度导致的躁动。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（二）,2,肾上腺素受体激动剂,右美托咪定,(dexmedetomidine),对,2,受体具有高选择性，是目前唯一兼具有镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显的心血管抑制及停药后反跳作用。它所产生的镇静作,用为自然非动眼睡眠,（,NREM,）,状,态，可以被刺激或语言唤醒，且几,乎无呼吸抑制作用。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（三）,吩噻嗪类,1.,氯丙嗪,（,chlorpromazine,）,具有安定和抗精神病作用,和镇吐作用，可致血压下,降，心率增快，但组织灌,注量增加，对心肌收缩力、心电图和呼吸无明显影响。,目前临床主要用于治疗精神分裂症、镇吐、低温麻,醉及人工冬眠，与镇痛药,合用治疗晚期癌症的剧痛。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.,异丙嗪,（,promethazine,）,又名非那根，具有明显的镇,静作用，是,H1,受体拮抗药，,具有抗胆碱作用，防止晕动,症和镇吐，对心排出量无明,显影响，对呼吸无明显抑制,作用，对肝肾功能影响很少。,临床主要用于治疗过敏性疾病。临床麻醉中常作为麻醉前用药，也是冬眠合剂的主,要成分之一。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（四）,丁酰苯类,1.,氟哌啶醇,（,haloperidol,）,作用与氯丙嗪相似，抗精神兴奋作用强且持久，约,为氯丙嗪的,50,倍。有较强,的抗呕吐作用，对顽固性呕吐和持续性呃逆有显著疗效。是临床治疗谵妄的,常用药物。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.,氟哌利多,（,droperidol,）,与氟哌啶醇相似，起效快，,作用维持时间少于,24,小时；,安定作用相当于氟哌啶醇,的,3,倍，有镇吐作用，能,增强镇痛药的作用，称神经安定镇痛术。可作为麻醉前给药，具有较好的抗精神紧张、镇吐作用。,第三节 镇静的临床应用,一,.,镇静的适应,症,恐惧、焦虑者,躁动、谵妄者,刺激性诊疗操作,无法配合的患者,睡眠障碍的患者,第三节 镇静的临床应用,二,.,镇静的目标,镇静是在已祛除疼痛因素的基础上，帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的治疗方法，其目标在于：,消除或减轻患者的疼痛及不适感，减轻不良刺激及交,感神经的过度兴奋。,改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对检查治疗期,间病痛的记忆。,减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无,意识行为干扰治疗。,降低患者的代谢速率，减少其氧需、氧耗。,第三节 镇静的临床应用,三,.,镇静期间的监测,ASA,认为，镇静的基本监测必须包括：,专职人员全程监测；,氧合监测；,通气监测；,循环监测；,体温监测。,第三节 镇静的临床应用,镇静一般由麻醉科医师和,（或）,麻醉护士实施。,ASA,制定的非麻醉科医师,镇静镇痛指南中指出：,进行镇静操作的医务人员，必须掌握中度和深度镇静,时基本生命支持的技能,（,心肺复苏、人工呼吸等,）；,必须熟悉镇静、镇痛药及,其拮抗药的药理特性。,第三节 镇静的临床应用,深度镇静时，必须掌握开放呼吸道和正压通,气技术，包括：,复苏措施和各种药物及仪器使用；,气管插管术及呼吸机的使用；,气管拔管的指征和时机；,各种监测指标的临床意义。,第三节 镇静的临床应用,四,.,镇静的撤离标准,1.,门诊镇静患者撤离标准,改良后门诊麻醉后出院评分,（,modified,postanesthetic,discharge,scoring,mPADS,）,生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温；,行走能力和精神状态；,疼痛程度和恶心呕吐程度；,手术出血程度；,液体摄入量和排出量。,评分,9,分者，可在成人陪同下出院。,第三节 镇静的临床应用,2.,镇静监测医务人员撤离标准,改良,Aldrete,评分,9,分,第三节 镇静的临床应用,五,.,常用镇静技术,1.,ICU,患者的镇静,目的,：减少焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍的发生。,要求,：保留自主呼吸，维持基本的生理防御反射和感觉运动,功能，实施每日唤醒计划以评估其神志、感觉与运动功能。,注意,：药物之间相互作用，药代,/,药效学的变化，药物体内蓄积，根据镇痛镇静程度随时调整药物种类与剂量。,第三节 镇静的临床应用,，,短期镇静（,3,天,）：,丙泊酚与咪达唑仑,长期镇静,（,3,天,）：,丙泊酚苏醒更快、拔管更早，但诱导期易出现低血,压；,咪达唑仑可产生更多遗忘,但易发生呼吸抑制。,注：大剂量使用镇静药超过一周可产生药物依赖性和戒断症状，因此，应有计,划地逐渐减量。,第三节 镇静的临床应用,2.,机械通气患者的镇静,目的：,减轻患者的应激反应，提高患者对机械通气及其他诊,疗操作的耐受能力，缩短机械通气时间和,ICU,住院时间。,要求：,使患者有一定程度的睡眠，又易被唤醒；,及时增减用药量，以恢复患者的睡眠,-,觉醒周期正常化。,注意：,按需调整，个体化原则。,第三节 镇静的临床应用,3.,监测麻醉管理（,monitored,anesthesia,care,，,MAC,）,定义：,是指患者在接受局部、区域阻滞或未用麻醉时，由麻,醉科医师对其进行监测和镇静,/,镇痛,。,目的：,在镇静状态时进行麻醉专业性监测，以确保患者的安,全和舒适。,要求：,MAC,的基本监测至少包括对通气、氧合、循环和镇静水平的评估，麻醉科医师必须始终在患者身边，并能随时,处理紧急情况。,并发症：,通气不足（最常见、最危险,）,注意：,密切观察患者的胸廓运动幅度、呼吸频率等。,第三节 镇静的临床应用,4.,日间手术（,day,surgery,，门诊手术,）,的镇静,术前评估：,患者的全身情况和合并疾病；,手术创伤的大小；,麻醉方式的选择；,患者离院后就医环境和护理条件等。合并以下病症者不宜行日间手术：,心血管疾病：高龄高血压、,6,个月内心梗、心衰等；,呼吸疾病：慢阻肺、胃食管反流、过度肥胖、睡眠呼吸,暂停、上呼吸道感染（尤其儿童）,。,第三节 镇静的临床应用,术前准备：术前用短效苯二氮卓类和抗交感类药，可提供满意的镇静、遗忘和抗焦虑作用，不会延迟恢复时间。,镇静方法：神经阻滞复合镇静有利于患者的恢复，许多患者,可用,MAC,替代全麻或椎管内阻滞。,术后恢复：,早期：即麻醉结束至患者从麻醉中苏醒，是麻醉后并发症的高发期，患者需平卧并得到严密监护和有效处理；,中期：即清醒后至达到出院标准；,晚期：即出院后至完全恢复。,第三节 镇静的临床应用,5.,放射介入镇静技术,对象：,儿童、成人幽闭恐惧症、智力低下、难以交,流和合作者；,有不自主运动或不能耐受长时间静卧者；,病情危重或严重损伤难以维持气道通畅，在诊疗过程中需要严密观察者；,对造影剂有过敏者。,第三节 镇静的临床应用,特点：,诊疗室空间有限，医疗检查设备多，麻醉科医师常难以,靠近患者；,在放射线检查时麻醉医师需离开诊疗室，只能通过观察窗或闭路电视观察和监护患者；,在暗室内须在适当的灯光下观察患者的皮肤颜色、呼吸运动、麻醉剂和监护仪等；,诊疗室常缺乏中心供气系统、吸引器及废气排放系统；,诊疗室常远离手术室，医护相互配合的机会少，对紧急情况的处理带来一定困难。,第三节 镇静的临床应用,方法：多采用,MAC,技术或气管内插管全麻。,注意：,手术室外麻醉的监测设备和项目应于手术室内相同；,镇静开始前，必须检查供养设施、吸引器、麻醉及急救,设备和药品；,镇静开始后，必须仔细观察监测数值，对紧急情况能及,时发现和处理；,诊疗结束后，应严密监测患者，必要时送,PACU,。,第三节 镇静的临床应用,六,.,镇静的并发症及处理,1.,呼吸抑制,最常见的呼吸并发症，表现为低氧血症和高碳酸,血症。,第三节 镇静的临床应用,原因：,患者因素：老年人，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和术前合并慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等呼吸系统,疾病；,药物因素：丙泊酚，依托咪酯，阿片类药物等；,手术因素：上腹部手术，颈部手术，胃镜手术等。,第三节 镇静的临床应用,处理：,保持呼吸道通畅；,吸氧；,采用人工呼吸方法恢复有效肺泡通气和换,气；,减轻镇静程度以免加重呼吸抑制；,使用拮抗药物，如纳洛酮、氟马西尼；,必要时行气管插管机械通气。,第三节 镇静的临床应用,2.,循环抑制,血压下降超过镇静前的,20%,或者收缩压低于,80,mmHg,即为循环抑制。,原因：,血容量不足；,心源性休克；,过敏性休克；,手术因素；,输血反应；,药物作用。,第三节 镇静的临床应用,处理：,确认血压数值；,排除手术因素；,判断循环抑制的原因，对因处理；,减浅镇静程度，减少镇静药物的影响。,第三节 镇静的临床应用,注射痛,由于制剂的渗透压和,pH,对血管内膜的刺,激所致,地西泮、依托咪酯、丙泊酚。,处理：,选用粗大的静脉注射；,改变药物注射的速度；,注射前静脉内应用局麻药、非甾体抗炎药、,阿片类药物等。,第三节 镇静的临床应用,4.,恶心呕吐,-,最常见并发症,原因：,患者因素：女性高于男性，小儿高于成人，,70,岁以上患者高于年轻人；,药物因素：吗啡、氯胺酮、依托咪酯致呕吐，丙泊酚和咪达唑仑减少呕吐；,手术因素,刺激因素,第三节 镇静的临床应用,预防和治疗：,5-,HT,3,受体拮抗剂，氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普,胺等。,目前倾向于多模式镇吐，如昂丹司琼联合氟哌利多。,第三节 镇静的临床应用,5.,苏醒延迟,手术结束后，患者在,2,小时以上意识仍未恢复，即苏醒延迟。,第三节 镇静的临床应用,病因：,镇静药物过量；,低氧血症；,低血压；,吸入低浓度氧；,贫血；,糖代谢紊乱；,严重水、电解质紊乱；,脑疾患；,其他。,第三节 镇静的临床应用,预防：,全面了解镇静药物的药理特性；,合理调整镇静的停药时间；,镇静期间避免低氧血症；,预防水、电解质紊乱发生。,第三节 镇静的临床应用,处理：,保持呼吸道通畅和血流动力学稳定，加强监测，,充分給氧；,拮抗药的应用；,纠正代谢紊乱；,处理脑部并发症。,