2022年《食品经营许可证》核发申请书.docx

2022年食品经营许可证核发申请书 附件1 NO： 食品经营许可证核发申请书 经营者名称： （盖章或签字） 申请日期： 年 月 日 填 报 说 明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一样。 2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农夫专业合作社的法定代表人。 4. 填写经营场所时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。 6食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品平安负责人。 7. 申请人依据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，详细请参阅食品经营许可办事指南。 8提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。 9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。 10.大、中、小型餐馆的加工经营场所运用面积分别为1000以上、2001000（含1000）、50200（含200）。小餐饮经营场所运用面积在50以下，农村地区可适当调整至100以下（含100），详细由各地级以上市食品监管部门确定。 11.中心厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。 12.填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 13.提交的申请材料应当运用A4纸。 食品经营许可证核发申请表 社会信用代码 或营业执照号 经营场所 与申请人主体资格证明上标注的居处（经营场所）地址相同 与申请人主体资格证明上标注的居处（经营场所）地址不同，地址如下： 经营场所 运用面积 （） 仓库地址 不设仓库 地址同上 另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）： 主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 药店兼营 食品销售连锁企业总部 专卖店 餐饮服务经营者 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中心厨房 集体用餐配送单位 小餐饮 饮品店 糕点店 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂 备注：是否含网络经营：是，否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否； 网络经营类型：自建网站： （网址） 第三方网站： （网名） 经营项目 预包装食品销售 含预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 含散装酒 不含散装酒 特别食品销售 保健食品 特别医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 食品经营管理 申请副本数（份） 有效期（年） 联系人 电话 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或托付代理人签字： 年 月 日 年 月 日 食品平安管理人员登记表 姓名 证件类型 证件号 职务 联系电话 食品平安管理员证书号 食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品平安管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关慎重声明：过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 中心厨房配送门店名单备案表 （仅用于中心厨房填写） 序号 食品经营许可证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 注：本表不够填写可另附有关材料。 食品经营管理单位下属门店名单备案表 （仅用于食品经营管理单位填写） 序号 食品经营许可证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 注：本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单备案表 （仅用于自制凉茶饮品店填写） 序号 产品名称 中药材原料配方 注：本表不够填写可另附有关材料。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页