成人ICU患者疼痛躁动谵妄指南解读主题讲座课件(共25张).ppt
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成人ICU患者疼痛躁动谵妄指南解读主题讲座课件(共25张).ppt
该指南由美国重症医学院(ACCM)美国重症医学会(SCCM)美国健康体 系药学家协会(ASHP)支持完成该指南得到美国胸科医师学院(ACCP)的认 可得到美国呼吸治疗学会(AARC)的支持得到新西兰重症医学会(NZICS) 的审稿证据质量分为: 高(A) 、 中(B) 、低/很低(C);推荐意见的强度分为:强(1)、弱(2);强的推荐意见使用“我们推荐”、弱的推荐意见使用“我们建议”;对于缺乏足够依据的,或工作组尚不能达成共识的,使用“无推荐意 (0)”;支持与反对分为:支持(+),反对(-);一项强的推荐意见(包括支持 与反对)表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果(风险、负 担、代价) ,或反之。一项弱的推荐意见(包括支持与反对),表明该干预的有利效果与不良效果之 间的权衡不太明确。ICU镇痛镇静的临床意义 解除患者的焦虑恐慌 减轻生理应激反应 缩短机械通气的时间 缩短ICU 住院的时间 减少并发症及死亡率 减少医疗费用ICU疼痛的发病率 成年内科、外科、创伤 ICU 患者常规经历疼痛,包括休息与常规 ICU 治疗的时间(B) 成年心外科疼痛普遍得不到适当的治疗;女性心外科术后比男性经 历更多的疼痛(B) 成人 ICU手术操作疼痛常见(B) 疼痛评估 指南推荐对于成人 ICU 所有患者常规检测疼痛(+1B) 成年 ICU 患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评 估,和镇痛药的用量减少,ICU 住院时间缩短(LOS),以及机械通气时间减少有显著相关性。 疼痛评估对于恰当的治疗是很有必要的。 对所有 ICU 患者执行常规疼痛评 估的强烈建议是适当的。因为这样做利远远大于弊是很有必要的。疼痛评估 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”,临床医生应首先让患者评价他们自己的疼痛。(B)不建议在成人 ICU 患者单用生命体征(或包括生命体征的观 察疼痛评分)检测疼痛(-2C)建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索 (+2C) 如何对不能自述表达疼痛患者进行疼痛评估?ICU疼痛评估对于内科、 术后、创伤(脑外伤除外)不能自己表达的、运动功能完好、行 为可以观察到的成人 ICU 患者,行为疼痛评分表(BPS)与重症疼痛观察工具(CPOT)是监测这类患者最适当与最可靠的行为疼痛评估工具(B)。重症疼痛观察工具(CPOT)行为疼痛评分表(BPS)疼痛的治疗 指南推荐成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预 (如:放松),以减轻患者疼痛(+1C) 指南建议在实施介入或可能导致疼痛的操作,预先使用止痛 药或非药物干预,以减轻疼痛(+2C) 指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理 性疼痛(+1C) 指南建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量(或彻底解 除静脉应用阿片类药物的需求),并减少应用阿片类药物相关的 副作用(+2C) 指南推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁,或卡马西平, 来辅助静脉应用阿片类药物(+1A) 躁动与镇静 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中70%患者发生过躁动。 躁动和焦虑在 ICU 常见并可导致严重后果。因此 ICU 患者镇静显得 较为重要。 镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因,(如疾病本身,谵妄, 低氧血症,低血糖或者酒精等药物戒断症状等。)使患者舒 适,减轻焦虑,并使用序贯镇静方案。 滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤 醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多 个中心证实有害。 镇静深度与临床结局 在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关(如: 缩短机械通气时间,缩短 ICU 住院天数LOS)(B) 保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应,但同时不增加心肌缺 血的发生率(B) 指南推荐在成人 ICU 患者镇静用药应该滴定维持轻度,而不是深 度水平,除非有临床反指证(+1B) 镇静评估 Richmond 躁动-镇静评分(RASS)与镇静-躁动评分(SAS)是成 人 ICU 患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具 (B) 利用镇静评分制定镇静方案,尽可能减少镇静药物的使用。 Richmond 躁动-镇静评分(RASS)镇静-躁动评分(SAS)客观镇静监测 指南不推荐客观脑功能检测方法(如:听觉诱发电位AEPs, 脑 电双频指数BIS, 麻醉趋势指数NI, 病人状态指数PSI, 状 态熵SE)在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监 测方法,因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代(1B) 指南建议在应用肌松药物的成人 ICU 患者使用客观脑功能监测 (如:AEPs, BIS, NI, PSI, 或 SE)作为补充,因为在这些患者, 主观镇静监测无法取得(+2B) 指南推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人 ICU 癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动,或应用于颅内压升高的成人 ICU 患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制(+1A) 镇静药物的选择 指南建议在机械通气的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓类的镇静药 物方案(丙泊酚、右美托咪定均可),可能优于苯二氮卓类药 物(咪达唑仑、或劳拉西泮),并改善临床结局(+2B) 丙泊芬有镇静、 催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用,但是没有止痛的效应。 右美托咪定具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和 抗交感作用,没有抗惊厥作用。用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒和激醒,呼吸抑制较少。 谵妄是以基线心理状态的损害或变化,意识丧失,或思维紊乱或意识水平的改 变,所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征谵妄 与谵妄相关的结局 谵妄与成人 ICU 死亡率增加有关(A) 谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 时间与住院时间延长有关(A) 谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 后认知障碍有关(B) 谵妄危险因素 4 项基线危险因素与 ICU 发生谵妄有显著正相关。(B) 已经存在的痴 呆 高血压 酗酒病史 入院时病情高度危重谵妄危险因素 昏迷是 ICU 患者发生谵妄的独立危险因素(B) 关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据 (B) 苯二氮卓类药物应用可能是成人 ICU 患者发生谵妄的危险因素 (B) 对于有风险发生谵妄的成人 ICU 机械通气治疗患者,应用经脉输 注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比,可能与谵妄发生率较低有关(B) 谵妄的预防指南推荐 成人 ICU 患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率和持续时 间(+1B)。 通过控制光线和噪音,集中患者的护理操作,减少 晚上的刺激可以改善 ICU 患者睡眠(1c) 指南不推荐 在成人 ICU 患者使用药物(如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病药物等)或非药物预防谵妄,原因是还没有 令人信服的研究数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间 。(0C)谵妄评估 对 ICU 所有患者应常规定期进行谵妄评估(1B)。 CAM-ICU 和 ICDSC 谵妄监测工具是评估在 ICU 患 者谵妄的最有效的和最可靠的手段(A) 。谵妄的治疗 指南建议在成人 ICU 的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定,而不是苯二氮卓类药物进行镇静,以在此类患者缩短谵妄的持续时间(+2B) 指南不推荐 在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间 (-1B)。 有显著尖端扭转性室速风险的患者(即:基线 QT 间期延长,患者同时应用已知延长 QT 间期的药物,或有心律 失常病史的患者)使用抗精神病药物(-2C)