大学生医保零星报销申请表（门诊用）.doc

大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日姓 名身份证号码学 号发票金额联系方式 送交材料1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张统筹支付范围费用门诊类型统筹支付范围费用报销比例报销金额备注校医院市定点异地报销金额（合计）经办人审 核：负责人审批： 领款人： 年 月 日请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日姓 名身份证号码学 号发票金额联系方式 送交材料1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张统筹支付范围费用门诊类型统筹支付范围费用报销比例报销金额备注校医院市定点异地报销金额（合计）经办人审 核：负责人审批： 领款人： 年 月 日请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日姓 名身份证号码学 号发票金额联系方式 送交材料1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张统筹支付范围费用门诊类型统筹支付范围费用报销比例报销金额备注校医院市定点异地报销金额（合计）经办人审 核：负责人审批： 领款人： 年 月 日