2022年关于医保的调研报告.docx

2022年关于医保的调研报告关于医保的调研报告随着人们自身素养提升，大家渐渐相识到报告的重要性，其在写作上具有肯定的窍门。你知道怎样写报告才能写的好吗？下面是我收集整理的关于医保的调研报告，仅供参考，大家一起来看看吧。关于医保的调研报告1一、职工医疗保险的现状（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到20xx年11月底，我市参与医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者供应医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金运用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到20xx年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险实力较强。（二）不断探究医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20xx年市政府出台xx市城镇职工基本医疗保险实施暂行方法，在此基础上，又先后出台了xx市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行方法、xx市困难企业基本医疗保险实施方法、xx市城镇职工基本医疗保险门诊特别病种准入标准、xx市大病医疗保险管理方法、xx市城镇职工生育保险暂行方法等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥当解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的逆境。为适应经济发展水平，我市对xx市城镇职工基本医疗保险实施暂行方法的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据xx市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行方法，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格根据收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是仔细做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算方法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出状况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。二、职工医疗保险中存在的问题（一）少数单位和职工对参与职工医疗保险的相识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而很多劳动者不敢提医保的事，担忧被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参与了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是很多职工不了解医保政策，不清晰参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参与了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参与医疗保险。（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外损害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外损害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而工伤保险条例规定也只担当参保人员因工作期间的意外损害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外损害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外损害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及敏捷就业人员工作性质不稳定，工作流淌性相对较大，参与本地的医疗保险后若流淌到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在肯定程度上影响了其参与医疗保险的主动性。（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方冲突仍旧比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有肯定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的冲突，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公允不公允、合不合情理，缺少一个由多方参加的职工医疗保险监督沟通机制。三、对职工医疗保险工作的几点建议（一）加大宣扬力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深化地开展宣扬教化活动，实行生动活泼的宣扬形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣扬到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参与职工医疗保险的相识，增加广阔职工的自我爱护意识和健康风险意识，引导他们主动参与医疗保险。要主动开展业务培训，普及医保学问，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟识医保政策和医保管理方法，共同推动医保政策的实行。（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。主动向上级反映，争取早日出台xx市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外损害医疗保险实施方案，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和敏捷就业人员的扩面，力争使全部的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探究适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，削减医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用刚好核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大劳动合同法实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广阔职工的生命健康权益。（四）建立健全完善的多方参与的城镇职工医疗保险监督沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参与的职工医保管理监督委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的冲突，尽可能做到三方满足。医保部门要激励、支持医院开展新业务新技术的探讨，并将疗效好、费用低的新技术纳入核销范围。在基金支付实力范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗项目的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。（五）主动探究城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进阅历，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分体现我市当前的经济社会发展和职工的收入水平，让广阔人民群众共享改革发展的成果。关于医保的调研报告2目前，“看病难、看病贵”，参与医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺当启动和覆盖，我们社区工作人员，深化到社区居民当中，宣扬医疗保险政策和参与医疗保险后带来的实惠，消退他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关状况如下：一、基本状况xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参与医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。二、存在的问题医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的缘由是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参与城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他缘由，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的缘由；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，相识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益动身，对参与医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了很多冤枉钱，得不偿失。三、建议（一）要从人民群众的切身利益动身，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，主动实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。（二）希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作供应必要的保障。（三）建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。（四）进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣扬，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。关于医保的调研报告3为加快建立农村医疗保障制度，提高农夫健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调发展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门细心组织实施，广阔农村群众主动参加，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实巩固这一制度，进一步探究和建立健康持续发展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，20xx年12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行状况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的基本状况、探讨分析存在的问题和困难。一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本状况1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫朝气构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了肯定的医疗设备。2、施行农村医疗保险之后，广阔群众医疗保健意识明显增加。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农夫解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农夫愿走进医院看病治疗。20xx年我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额 3157609.63元，其中在县外就医补偿2155138.46元、门诊补偿868770.93元、住院补偿51398.68元慢性病补偿82301.56元。3、参保意识增加，农夫群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，20xx年农村医疗保险参保率100%。二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。1、审核结算流程仍显困难，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，详细规定还不够完善等缘由，群众对审核结算的流程和服务，看法仍旧较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转（第一年所剩金额其次年不能累计）。这一政策致使群众缴纳保险金主动性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额其次年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不刚好、托交欠缴，主动性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公允待遇百姓怨言较大。3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较便宜但是疗效一般的手术和药品。在这方面须要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。关于医保的调研报告4新的医疗改革方案已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“主动发展商业健康保险。激励商业保险机构开发适应不同须要的健康保险产品，简化理赔手续，便利群众，满意多样化的健康需求。激励企业和个人通过参与商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。接着探究商业保险机构参加新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性看法。看法明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用赐予补充。根据国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且依据医疗费用金额的不同，还需自付20%3%不等的费用，这并没有解决须要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就须要商业医疗保险来满意城镇职工高层次、特别的医疗保障的须要。另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流淌人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也须要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必需要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互协作，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满意不同人群的'医疗保障要求。针对此次新医改方案中关于将来医疗保障制度的描述，在仔细分析新医改看法的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严峻忽视；其次，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严峻缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预料；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细微环节依旧缺乏，特殊是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有详细的界定，不利于将来医疗保险市场的多方参加和公允竞争。在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满意多层次社会需求，特殊是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源奢侈以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前许多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必需先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性确定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，供应不同的保障水平，进而改善全社会的风险安排状态，最终达到资源配置的最优。在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的主动作为是应赐予充分确定的。但是，我们必需看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是肯定正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些阅历，同时也有许多教训值得我们借鉴。在推行完全依靠政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必需赐予足够的重视和思索。其一，医疗保障的发展必需遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般状况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能削减，水平只能上升不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在3050%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，简单造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，实行公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“托付代理”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源安排过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务供应者实行不正值手段从政府获得经营优势，从而获得超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府假如驾驭过多的医疗融资的安排权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中心间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公允性，最终损害广阔民众的权益。针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，实行分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互协作、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应依据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，驾驭不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求状况，选择简单限制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满意不同层次的医疗保险需求。我国城镇职工新的社会医疗保险制度的实行，同样须要商业医疗保险来补充。目前，我国商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国医疗保险业的发展与完善起到主动的推动作用。第16页 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