2022年医疗机构申请书.docx

2022年医疗机构申请书医疗机构申请书随着时代在进步，申请书在生活中的运用越来越广泛，我们在写申请书的时候要留意看法要恳切、朴实。写申请书须要留意哪些问题呢？下面是我收集整理的医疗机构申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。医疗机构申请书1申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获得西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的医疗机构执业许可证，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了中医执业医师证，并已经注册。我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。一心一意为患者服务，听从卫生主管部门的领导，文明行医。依据我的实际状况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准医疗机构执业许可证主盼！申请人：李春亭二0xx年十月十六日医疗机构设置报告1、申请单位名称：李春亭诊所申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的乡村医师证，九三年起先在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了乡村医师证，二00八年依据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了中医执业医师证，并已注册，身份证号：413xx80054。2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等9、与其它医疗机构都在1公里之外10、医疗机构的通讯便利，供电良好，上下水道通畅，无消防急患11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2二0xx年十月十六日医疗机构申请书2申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日医疗机构申请书3NO:成都市基本医疗保险申请单位_申请时间_成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。医疗机构申请书4xxx卫生局：本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人(签章)：申请医疗机构名称：xxxxx年 xx月 xx日医疗机构申请书5xx县物价局：xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所肯定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。此致敬礼！xxx诊所xxxx年xx月xx日医疗机构申请书6敬重的县卫生局领导：你们好!我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农夫得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了主动协作新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参与新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本状况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前运用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满意服务范围内群众日常就医需求。二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医阅历较为丰富，患者和广阔农夫群众普遍满足。三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热忱周到服务。主动参与初保，宣扬预防保健、康复科普学问。四、我室对新农合政策特殊支持，努力宣扬，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出看法，促进我室工作改进。xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书7一、医疗机构校验申请书怎么写申请单位 XX医院 盖章法定代表人 王XX 盖章(主要负责人)登记号：XXXXXXX(医疗机构代码)申请日期：二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清晰，内容真实，其中涉及到的内容必需与相关部门颁发证件内容一样;(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件;2、特别诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;2、医疗收费许可证副本及复印件;3、大型设备运用登记(许可)证及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;5、上年度医疗机构基本状况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位运用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本状况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置状况、专科技术特色等状况);6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院供应电子文档);8、内部管理各项主要规章制度;9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。医疗机构申请书8敬重的卫生局领导：你们好!我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来始终被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全限制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，协作新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门实行状况进行管理和监督;负责对就诊参合农夫患者进行管理，根据有关规定做好协调服务、政策询问、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，刚好、精确地向上级新型农村合作医疗管理部门供应参合农夫就诊及费用发生等有关信息。5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广阔农夫的健康供应保障，我院自愿申请接着从事合作医疗工作，并作出以下承诺：1.主动宣扬新农合各项政策，引导农夫主动参合。2.为新农合参加者供应优质询问服务。3.对患者反映的问题刚好向上级领导汇报。4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能主动协作上级领导做好今后的工作，我院特向您申请接着被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭惩罚。特此申请！xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书9上级领导：设置单位（人）：_（章）_年_月_日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：根据医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的具体地址；7.全部制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及视察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件书目：根据省级卫生行政部门规定填写。申请：xxx时间:20xx年xx月xx日医疗机构申请书10xx卫生局：兹证明同志具备完全民事行为实力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担当职务，是该医疗机构的法定代表人，根据规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务状况：特此证明人事主管部门（章）_上级主管部门（章）_年_月_日医疗机构申请书11卫生局：本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：xxx20xxx年xx月xx日医疗机构申请书12医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 (章)法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)登 记 号 - (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请书13*县物价局：*诊所是经*县卫生局许可、由*个人承办的一所个体医疗机构(诊所)，为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所肯定合法经营，严格执行国家物价政策及*县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。*诊所*年*月*日医疗机构申请书14xxx卫生局：本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满意设置区域内人民群众求医问诊须要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵遵守法律律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书15编号申请单位：申请日期：息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清晰，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；4、内部管理各项规章制度；5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院供应盘片）；8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页