新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告.docx

新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告*县于2004年全面推行新型农村合作医疗制度。一年多来，在各级领导的大力支持下，新型农村合作医疗工作取得了初步成果。2004年度，该县参与合作医疗的农夫达到59.18万人，占农村人口总数的60.67，筹集农村合作医疗基金1773万元，其中农夫个人负担资金591万元，市、县、镇政府配套补助资金591万元，省政府配套补助资金591万元。一年来，全县合作医疗补偿130万人次，其中门诊补偿128.46万人次，住院补偿1.67万人次，为农夫供应合作医疗费用补助1537.11万元，其中门诊补偿费用665.76万元，例均补助5.18元；住院补偿费用873.35万元，例均补助达到520.92元，参合人员住院率2.83。我们在合作医疗管理和监督工作实践中，深刻相识到：抓好合作医疗补偿的稽查工作是合作医疗试点工作的重要内容之一，必需予以足够重视。现就我县合作医疗试点工作的实际状况谈几点粗浅的看法。一、合作医疗补偿环节存在的问题及其缘由合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。确保合作医疗补偿的公允、公正、公开是保障合作医疗制度健康稳妥发展的重要前提条件。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农夫群众对合作医疗制度就不行能予以支持和参加，就会严峻影响党和政府在农村群众中的形象，也背离了党和政府推行合作医疗制度的初衷。实践阅历告知我们：合作医疗补偿环节存在着不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：（一）门诊补偿方面存在的问题我县合作医疗门诊补偿采纳门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过4元。尽管我们实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、医疗证补偿记录”四项核对的管理和结算方法，同时按旬运用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍旧存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力气薄弱等问题。（二）住院补偿方面存在的问题我县合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为3万元。凡参合人员因病（伤）住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得30至60的补偿。我们在住院费用补偿方面实行了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理方法，但在详细补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人供应住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。（三）管理监督方面存在的问题县、镇两级政府依据合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督达到实时有效的要求难度太大。我县在年内组织全县范围内的检查监督活动多次，效果显著，但监督检查的成果难以巩固。管理监督成本太大。二、造成问题的主要缘由（一）部分农村群众未参合是造成上述问题的根源之一农夫自愿参与的原则在肯定程度上确定了参合率不行能达到101。一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的看法，同时又期望个人拥有一份政府供应并监管的医疗保障，因为宣扬发动不细致、不深化，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不信任，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病须要门诊、住院治疗，就想采纳非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了唐僧肉。极个别农户的确交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，四周干部群众也乐于帮助他们用不正值手段获得合作医疗补偿。现行筹资标准（30元/人年）和补偿标准相对较低（苏北地区），合作医疗保障实力有限（补偿额占医疗费用总额25-30），与农村群众对合作医疗的期望值（调查结果：补偿额占医疗费用总额的50以上）还存在肯定差距。目前，大多数农村群众对于一年交费10元获得一份医疗保障是乐于接受的，甚至个人再多负担部分资金也情愿获得一份政府监督管理的医疗保障。但是一些农村群众经济收入不高，对疾病风险估计不足，互助共济意识比较差，自愿交纳参合资金的意识不强，主动性不高，甚至极个别群众只希望获得补偿，不情愿履行交费义务。（二）定点医疗机构片面追求经济利益参合农夫是合作医疗的主体，定点医疗服务机构是合作医疗制度的载体，是起点，也是终点，管理和监督只是合作医疗制度决策和服务层面。目前，我县定点医疗机构组成状况是：县外三级定点医疗机构9家、县内二级定点医疗机构2家、一级医疗机构29家，定点村级卫生服务机构449家。随着政府对医疗卫生事业投入的逐年削减和农村医疗市场竞争不断加剧，医疗机构面临的生存和发展的压力也空前增大，特殊是村级医疗卫朝气构在丢失了集体经济依托的前提下，已实质上处于个体经营状态，各级医疗机构为了生存和发展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件供应优质医疗服务，一面追求医疗服务利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有干脆利害关系，却能够干脆刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地便利参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的方法。为此，合作医疗管理经办机构不惜重金改善医院计算机管理系统，达到合作医疗补偿便利快捷的要求。一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正值方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正值竞争之事，放松对病人参合资格、致伤缘由等相关状况的审查，给非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情等行为供应便利，有的医疗机构负责人甚至授意合作医疗专管员、经治医生，为弄虚作假的行为供应便利。有的医疗机构负责人、专管员、经治医务人员，怕得罪人，怕流失病员，不敢坚持原则，对不应由合作医疗补偿的医疗费用项目通过不正值手段进行调整修改，欺上瞒下，蒙混过关。村级定点医疗机构由于乡村一体管理体制不完全落实，缺乏有效监督，医疗服务业务量干脆与个人收入相联系，村卫生室工作人员把合作医疗门诊补偿作为吸引病员的有效措施，虚假合作医疗补偿业务难以得到根本限制。（三）合作医疗制度有待进一步完善新型农村合作医疗制度与一切新生事物一样，在其运行初期不行避开地会存在一些缺陷，有待于进一步改进和完善。全国各地经济社会发展水平不一，医疗卫生资源和农村实际状况不同，合作医疗制度也就不能千人一面，各地均在主动探究适合当地实际状况的实施方法。我县新型农村合作医疗制度在运行之初，就显现出了在合作医疗补偿监督方面不足的缺陷。如合作医疗监督机构没有人员编制和工作经费，对合作医疗补偿监控的主要职能只能下移到定点医疗机构和县镇两级合管办。县合管办目前人力、经费、办公条件都无法实现对全县合作医疗补偿业务的有效监督限制。各定点医疗机构专管员对合作医疗补偿业务的监督限制力度有限，既要办理补偿业务，又要进行监督审核，既当运动员，又当裁判员，既要考虑本单位经济利益，又要维护合作医疗相关规定。合作医疗制度中关于合作医疗补偿监督检查归类不准，在“组织管理与监督”和“费用限制”方面都提到了这一问题，但没有明确稽查的主体、受体、程序和保障机制。合作医疗补偿稽查工作在现实状况下，是一项非常重要的工作，关系到推行新型农村合作医疗制度工作的成败，应当予以高度重视。（四）医疗机构经办人员的综合素养有待提高定点医疗机构主要负责人和合作医疗补偿经办人员（专管员）不是合作医疗管理机构工作人员，县、乡镇和村级医疗机构经办人员在执行合作医疗规定办理补偿结算过程中，单位利益、个人利益不行能不影响到正常的合作医疗补偿业务，有的明知不对，也不闻不问，有的利用政策制度本身的缺陷为个人和单位谋取私利，损害合作医疗制度，在农村群众中造成不良影响。我县合作医疗补偿稽查工作中发觉的很多问题都与经办人员政治、业务素养较低有干脆联系，2004年度，共有三人次因稽查出的违规补偿业务而取消专管员资格，其中一人受到纪律处分和经济惩罚。三、合作医疗补偿稽查工作和取得的效果我县合作医疗管理、监督机构在推行合作医疗制度之初，就敏锐地捕获到合作医疗补偿环节中存在的问题。在县委、县政府的指导下，主动向市卫生局、市合管办汇报状况，开展调查探讨，仔细剖析缘由，切实探讨对策，仔细倾听群众反映，广泛征求群众看法，在现有条件下，建章立制，明确责任，理顺渠道，充溢人员，尽量保持合作医疗补偿稽查工作地顺当开展并保持高效运作。（一）利用县合作医疗监督委员会组织的合作医疗工作检查活动，驾驭第一手资料，为科学决策供应依据我县在2004年6月由县监委会牵头，纪检、财政、卫生、审计、物价等成员单位人员参与，对全县合作医疗工作进行了为期15天的监督检查活动，通过问卷调查、走访征询、现场抽查等多种形式，充分驾驭推行合作医疗制度工作初期运行状况，找准合作医疗补偿环节存在的问题，探讨对策，规范行为，指导工作。（二）政府重视，强化职能，把合作医疗补偿稽查工作作为加强合作医疗管理的突破口依据县政府关于“健全稽查制度，确保合作医疗健康运行”的指示精神，县合管办主动推行合作医疗补偿稽查制度。2022年元月20日印发了关于进一步加强农村新型合作医疗管理做好稽查工作的通知（*合管20221号），县合管办制订了*县新型农村合作医疗补偿稽查工作细则，镇、县两级定点医疗机构均成立了稽查组织，各镇从财务和医务人员中选择政治素养高、业务实力强的同志兼任合作稽查员，明确稽查工作的组织机构及其职责、稽查工作程序方法、工作纪律等，定点医疗机构供应良好的办公条件，营造监督管理的良好氛围。同时完善举报投诉制度，激励群众参加合作医疗管理和监督。（三）合作医疗补偿稽查工作成效显著从2004年6月起，我们在实践中不断总结合作医疗补偿稽查的工作阅历和工作方法，勇于探究，勇于进取，县合管办选派政治和业务实力较强的同志负责稽查工作，县卫生局一名副局长详细分管，各镇合管办（县内定点医疗机构）成立了稽查员办公室，实行持证就诊，验证补偿、定期检房，内查外调等一系列措施，重点稽查借证补偿、外伤（中毒）住院医疗费用补偿，从源头上杜绝规范补偿现象，从制度上解决职责不清、机制不顺的问题，稽查员对全部住院医疗费用补偿均予审查，专管员一人既补偿又审查的状况从根本得到限制。县合管办稽查组把对转往县外医疗机构住院的参合病人的审查作为重点，县镇两级稽查组织形成了比较严密的稽查体系。各级稽查组织在进行稽查活动中，坚持以人为本，实行人性化检查的工作方法，实行查房与问候相结合、征询结果与病案记录相结合、医疗证记录与实际审查状况相结合，将稽查工作贯穿整个医疗服务行为全过程，深受参合群众的欢迎和支持。县合管办制订稽查工作安排和考核标准，定期不定期对全部定点医疗机构合作医疗补偿状况进行监督检查，发觉问题，刚好订正，惩罚合理，挽回影响。各稽查室建立健全规章制度，设有稽查工作台帐，确保稽查活动，有章可循，记录清晰，依据充分，稽查确定合法、合情、合理。2022年上半年，全县稽查人员进行全县范围稽查活动两次，抽调各镇卫生院车辆21台次，252人次，检查村级定点医疗机构108所，入户调查合作医疗补偿落实状况564户，重点稽查村级定点医疗机构合作医疗补偿和公示状况，肃穆处理了一些违规补偿行为，取消村级定点医疗机构2所，取消2名同志定点医疗机构专管员资格。县合管办重点加强了对县、镇两级医疗机构的监督管理，稽查人员对县、镇两级定点医疗机构补偿状况坚持每月一次的检查或抽查，从基金管理核算到门诊、住院费用补偿结算，进行了全面、系统和正规的检查指导，从中发觉问题，分析问题，解决问题。县合管办的检查活动，取得了明显的成果，特殊是在镇合管办基金财务管理和规范住院费用补偿程序方面，起到了巨大作用。年初以来，全县合作医疗稽查组织共稽查门诊补偿17.23万人次，其中发觉不应补偿的6352人次，合作医疗门诊基金避开损失近3万元；稽查因外伤、中毒等缘由住院费用补偿1177人次，其中不应补偿223人次，合作医疗住院基金避开损失近12万元。加强合作医疗补偿稽查工作，最干脆的作用就是维护合作医疗补偿的真实性、公允性，农村群众对此主动拥护。我县开展合作医疗稽查工作以来，得到了参合群众的大力支持，农村群众通过各种渠道供应信息，帮助我们进行调查核实。四、关于合作医疗补偿稽查工作的思索（一）合作医疗补偿稽查工作期盼法律支持试点工作实践证明：新型农村合作医疗制度对解决“三农”问题能够起到巨大作用，深受农夫群众拥护。但是，在合作医疗补偿稽查方面存在无法可依的问题，过多地依靠行政行为不是合作医疗健康发展的出路。合作医疗补偿工作关系千家万户，牵涉到社会方方面面，外伤（中毒）病人相关取证工作面临诸多制约因素，给合作医疗补偿稽查工作带来了肯定的困难。稽查违规补偿须要进行必要的经济惩罚，合作医疗制度本身无法解决相关法律许可的问题，由谁惩罚，惩罚多少，罚金应交由谁管理等问题目前尚没有法律依据。对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的方法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理方法，进行内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在我们面前，但各地的做法不尽相同，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切须要予以规范，迫切须要法律法规的支持。（二）考核聘请合作医疗稽查人员，实行稽查人员卫生系统内部人事代理制度。在合作医疗管理和监督机构人员编制惊慌，办公经费短缺的状况下，全县稽查人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成果与奖金挂勾。稽查人员工资福利待遇与奖金来源泉渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的肯定比例提取。实行这一方法的好处在于剥离稽查人员与定点医疗机构的隶属关系，解除单位因素对稽查人员稽查工作的影响。（三）建立健全筹资机制，提高筹资和补偿标准，增加合作医疗保障实力，保障合作医疗制度拥有强大生命力建立健全合作医疗制度，客观上要求这项制度具有肯定的预见性、前瞻性，要考虑到社会经济发展水平的进步和人民群众相识水平的不断提高。目前，合作医疗筹资水平偏低、保障水平有限，合作医疗补偿的公允性还没有得到充分体现，对农村群众吸引力还不够大。农村是个广袤天地，大数法则是农村新型合作医疗的生命之源，客观上须要合作医疗立法，从根本上解决筹资、管理、监督和保障效果等方面的问题，从而逐步向社会医疗保障体制过渡。但目前必需重点解决的问题主要是：一、建立起一套效率高、低成本的筹资机制。二、提高筹资标准，做大基金规模，增加抗风险实力。三、科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。四是加强合作医疗补偿稽查，维护合作医疗补偿的真实性、公允性。（四）深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监督，是合作医疗补偿真实性和公允性的关键深化医疗卫生体制改革是农村卫生事业发展的必由之路。加大农村医疗卫生投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。深化医疗卫生体制改革是农村医疗卫生事业发展的客观要求，也是新型农村合作医疗健康发展的必要条件。当前，合作医疗工作实际状况，让我们感到加强对定点医疗机构管理和监督难度较大，定点医疗机构在为合作医疗补偿无条件供应人员、经费和办公条件的同时，对合作医疗补偿稽查工作很难做到客观公正。地方政府改善监督机制，加强合作医疗补偿稽查力气，对合作医疗补偿进行内部、外部监督和检查，已到了非常迫切的程度。我县合作医疗经办机构重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，提高服务质量，改进管理手段，堵塞管理和监督环节中的漏洞，推广并普及计算机信息管理模式，切实发挥现代化管理设备和管理软件的作用，抓紧抓好合作医疗补偿和稽查工作，提高管理水平和管理效益，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。第12页 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