2022201-年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告.docx

2022201*年供应室护理不良事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告一、201*年护理不良事务汇总：事务类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事务合计例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事务类型图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤事务201*年洗供室工作中发生护理不良事务10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事务是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事务包括灭菌包过期、未刚好灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事务主要缘由：造成护理不良事务的主要缘由是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未仔细执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位：详细表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。2、工作看法散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未细致清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟识，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；详细表现在护士疏于设备平安管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备运用前后未细致检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事务。5、由于洗衣房新聘请洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟识，处理问题实力有限，服务看法差，造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。四、护理不良事务整改措施：1、护士长参与各班，督导护士行为，订正不良工作习惯，削减差错发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备运用管理；规范护士行为，深化责任心。3、仔细做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，刚好补充或订正。使器械回收清晰、清洗合格、包装精确、灭菌合格、刚好供应，围绕临床，确保服务质量平安。4、仔细执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事务的发生，降低护理风险，职业暴露事务发生。5、加强设备运用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查修理、保养，保证性能良好，常规运用状态，避开设备运用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的驾驭及落实状况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不良事务分析会，对近期工作中发生的不良事务进行分析探讨，提高护士不良事务风险意识。阿合奇县人民医院供应室201*年12月5日扩展阅读：201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告一、201*年护理不良事务汇总：事务类型器械打包错误器械交接错误无菌包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事务合计例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事务类型图表分析：器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设备操作不当发放错误烫伤事务201*年洗供室工作中发生护理不良事务10例，从上述图表中反映出，发生例数最多的护理不良事务是器械打包错误，其次是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事务包括灭菌包过期、未刚好灭菌供应，或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。三、发生护理不良事务主要缘由：造成护理不良事务的主要缘由是由于人员老化、工作中责任心不强、随意性强，不遵守规章制度、未仔细执行查对制度、交接制度，违反操作规范而发生。1、查对制度落实不到位：详细表现在清洗时未清点数量，在器械配置、包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、发放错误。2、工作看法散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间多余工作时间，护士回收器械时未细致清点交接、登记，对各科室器械包内器械配置不熟识，造成器械多收、少收，交接错误。3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；详细表现在护士疏于设备平安管理，违反设备操作技术规范，工作量大，设备运用前后未细致检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。4、工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具，造成职业暴露烫伤事务。5、由于洗衣房新聘请洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟识，处理问题实力有限，服务看法差，造成临床科室电话投诉。6、重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。四、护理不良事务整改措施：1、护士长参与各班，督导护士行为，订正不良工作习惯，削减差错发生。2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设备运用管理；规范护士行为，深化责任心。3、仔细做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，刚好补充或订正。使器械回收清晰、清洗合格、包装精确、灭菌合格、刚好供应，围绕临床，确保服务质量平安。4、仔细执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事务的发生，降低护理风险，职业暴露事务发生。5、加强设备运用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查修理、保养，保证性能良好，常规运用状态，避开设备运用故障。6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度的驾驭及落实状况。强化护士查对意识。7、通过每月召开护理不良事务分析会，对近期工作中发生的不良事务进行分析探讨，提高护士不良事务风险意识。供应室201*年12月5日友情提示：本文中关于201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告给出的范例仅供您参考拓展思维运用，201*年供应室护理不良事务案例成因分析年度报告：该篇文章建议您自主创作。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页