医院感染学-常见医院感染课件.ppt

第二军医大学护理系第二军医大学护理系叶旭春叶旭春 副教授副教授Common Nosocomial Infections 医院感染分类医院感染分类病原体来源病原体来源感染部位感染部位感染的微生物学感染的微生物学内源性医院感染内源性医院感染外源性医院感染外源性医院感染细菌细菌病毒病毒真菌真菌内源性感染内源性感染（endogenous nosocomial infection）自身医院感染自身医院感染（autogenous nosocomial infection） 是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。身固有细菌侵袭而发生的感染。病原体来源：病原体来源：病人自身体内或体表病人自身体内或体表主要为在人体定植、寄生的正常菌群主要为在人体定植、寄生的正常菌群正常情况下不致病；在一定条件下成为条件正常情况下不致病；在一定条件下成为条件致病菌而造成各种内源性感染。致病菌而造成各种内源性感染。 内源性感染内源性感染寄居部位的改变寄居部位的改变 大肠杆菌：肠道泌尿道、腹腔、血液大肠杆菌：肠道泌尿道、腹腔、血液宿主局部或全身免疫力低下宿主局部或全身免疫力低下菌群失调菌群失调二重感染二重感染甲型链球菌甲型链球菌扁桃体术后心瓣膜畸形扁桃体术后心瓣膜畸形 SBE血循血循内源性感染内源性感染外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染（exogenous nosocomial infection） 交叉感染交叉感染（cross infection） 指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染原体侵袭而发生的感染病人之间病人之间(病人和带菌者病人和带菌者)病人病人 医务人员医务人员医务人员病人医务人员病人直接感染直接感染间接感染间接感染医务人员手、物品、环境医务人员手、物品、环境常见医院感染（部位）常见医院感染（部位）呼吸道感染呼吸道感染泌尿道感染泌尿道感染伤口感染伤口感染胃肠道感染胃肠道感染血液感染血液感染病原学特征病原学特征流行病学流行病学临床表现临床表现诊断诊断预防和控制预防和控制医院获得性呼吸系感染医院获得性呼吸系感染Nosocomial/Hospital-acquired Respiratory System Infection指患者住院期间由细菌、真菌、支原指患者住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或体、衣原体、病毒或 原虫等引起的感原虫等引起的感染性肺病。染性肺病。医院内肺炎（医院内肺炎（Hospital acquired pneumonia）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia，NP）呼吸道感染：病原学呼吸道感染：病原学多种多样多种多样最常见细菌，其次真菌、病毒最常见细菌，其次真菌、病毒以以G杆菌为主杆菌为主G以金黄色葡萄球菌，耐药菌增多以金黄色葡萄球菌，耐药菌增多真菌感染明显增多真菌感染明显增多结核分支杆菌感染有回升趋势结核分支杆菌感染有回升趋势混合感染占半数以上混合感染占半数以上厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有呼吸道感染：流行病学呼吸道感染：流行病学居医院感染率首位（中国）居医院感染率首位（中国）感染源感染源感染途径感染途径易感因素易感因素呼吸道、胃肠道正常菌群呼吸道、胃肠道正常菌群远处感染部位远处感染部位医院的生物贮菌源医院的生物贮菌源直接吸入：口咽部或胃返流直接吸入：口咽部或胃返流气溶胶吸入气溶胶吸入远处部位感染：血循远处部位感染：血循宿主：基础疾病、意识障碍、年龄、宿主：基础疾病、意识障碍、年龄、免疫力低下、抗生素应用免疫力低下、抗生素应用其他如吸烟其他如吸烟促发吸入或返流的情况促发吸入或返流的情况需要延长应用机械通气需要延长应用机械通气阻碍肺适当廓清的因素阻碍肺适当廓清的因素(外科手术外科手术)呼吸道感染：预防呼吸道感染：预防术前：除去呼吸道分泌物术前：除去呼吸道分泌物术后：促进排痰术后：促进排痰工作人员洗手工作人员洗手呼吸道用具严格无菌呼吸道用具严格无菌医院环境清洁（空气消毒医院环境清洁（空气消毒）雾化雾化氧气面罩、氧气导管氧气面罩、氧气导管呼吸机管道呼吸机管道湿化液湿化液尿路感染尿路感染Urinary Tract Infection,UTI尿路感染尿路感染指细菌在泌尿道直接引起的炎症指细菌在泌尿道直接引起的炎症尿内有细菌存在，且细菌能在泌尿系统快尿内有细菌存在，且细菌能在泌尿系统快速繁殖，其尿液中含菌量在速繁殖，其尿液中含菌量在105以上以上尿路感染：病原学尿路感染：病原学G杆菌为主，杆菌为主，70% ，以肠杆菌科和假单胞菌属，以肠杆菌科和假单胞菌属占主要占主要G球菌约球菌约20% ，以，以D组链球菌、葡萄球菌多见组链球菌、葡萄球菌多见真菌性真菌性UTI增多，约增多，约10%大多由内源性肠道正常菌群引起大多由内源性肠道正常菌群引起外源性感染：黏质沙雷菌、洋葱假单胞菌外源性感染：黏质沙雷菌、洋葱假单胞菌尿路感染：流行病学尿路感染：流行病学国内居第国内居第2（发达国家居第（发达国家居第1）局限性流行，偶有大暴发局限性流行，偶有大暴发感染源感染源感染途径感染途径易感者易感者UTI患者患者无症状菌尿患者无症状菌尿患者主要是插入性尿路操作主要是插入性尿路操作与导尿有关的菌尿症占与导尿有关的菌尿症占37.356有导尿或尿路器械操作：有导尿或尿路器械操作：2060无相关插管史：无相关插管史：1.42.9一次导尿：一次导尿：15;反复多次导尿：反复多次导尿：50女性是男性的女性是男性的2倍倍抵抗力、免疫力低下者抵抗力、免疫力低下者身体其他部位感染（生殖道、手术感染等）身体其他部位感染（生殖道、手术感染等）尿路感染：预防尿路感染：预防严格导尿指征，并尽早拔除严格导尿指征，并尽早拔除插管：严格无菌、防止损伤插管：严格无菌、防止损伤密闭，防逆流，防堵塞密闭，防逆流，防堵塞严格洗手严格洗手预防性抗生素使用有争议预防性抗生素使用有争议伤口感染伤口感染 Surgical Site Infection伤口感染伤口感染外科手术切口外科手术切口外伤性事件中的伤口外伤性事件中的伤口按感染侵入的深度：按感染侵入的深度：表浅伤口感染表浅伤口感染深部组织感染深部组织感染伤口感染伤口感染伤口感染率各地、各医院各不相同伤口感染率各地、各医院各不相同我国：外科切口感染率高达我国：外科切口感染率高达1318，国外有报道为国外有报道为1020是医院内常见的感染，仅次于肺部感染是医院内常见的感染，仅次于肺部感染和泌尿系感染和泌尿系感染显著增加病人住院时间及住院费用显著增加病人住院时间及住院费用是医院内及医院之间技术质量比较的重是医院内及医院之间技术质量比较的重要指标要指标 一类切口手术部位感染率：一类切口手术部位感染率：100张床以下：张床以下：1100500张床：张床：0.5500张床以上：张床以上：0.5常为已知的正在院内流行的菌株常为已知的正在院内流行的菌株抗生素未发明以前：抗生素未发明以前：G葡萄球菌；葡萄球菌；抗生素问世后：耐药性的葡萄球菌；抗生素问世后：耐药性的葡萄球菌；广泛运用抗生素时代：革兰阴性杆菌或广泛运用抗生素时代：革兰阴性杆菌或厌氧菌占优势的混合性感染。厌氧菌占优势的混合性感染。伤口感染病原学特征伤口感染病原学特征细菌多具有耐药性细菌多具有耐药性需氧菌和厌氧菌的混合感染多见需氧菌和厌氧菌的混合感染多见近年来医学界不熟悉的各种真菌及病毒近年来医学界不熟悉的各种真菌及病毒引起的引起的SSI也屡见不鲜也屡见不鲜 工作人员工作人员 病人病人 环境环境感染源感染源: :伤口感染流行病学伤口感染流行病学手术者的手手术者的手手术者头发手术者头发手术组人员和病人的皮肤手术组人员和病人的皮肤上呼吸道上呼吸道 工作人员工作人员 病人病人 环境环境感染源感染源: :伤口感染流行病学伤口感染流行病学病人的皮肤、消化道、呼吸道、病人的皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群泌尿生殖道中正常菌群病人的会阴、鼻及皮肤病损区带病人的会阴、鼻及皮肤病损区带有金黄色葡萄球菌等细菌有金黄色葡萄球菌等细菌除了直接污染外，细菌尚可经淋除了直接污染外，细菌尚可经淋巴、血循环播散入手术野。巴、血循环播散入手术野。 工作人员工作人员 病人病人 环境环境感染源感染源: :伤口感染流行病学伤口感染流行病学手术室人员过多手术室人员过多活动过多活动过多污染的手术室污染的手术室手术器械消毒不善手术器械消毒不善污染的空调系统污染的空调系统污染的消毒剂和敷料污染的消毒剂和敷料 接触传播接触传播 直接接触传播直接接触传播 间接接触传播间接接触传播 空气传播空气传播感染途径感染途径伤口感染流行病学伤口感染流行病学 造成切口感染的最低条件：造成切口感染的最低条件： 有细菌来源，有传播细菌的载体有细菌来源，有传播细菌的载体 细菌进入切口是否发生感染：细菌进入切口是否发生感染： 与细菌的数量、细菌的毒力成正比，与宿与细菌的数量、细菌的毒力成正比，与宿主的抵抗力成反比。主的抵抗力成反比。易感因素易感因素伤口感染流行病学伤口感染流行病学 年龄年龄 患者体质因素（肥胖、慢性疾病如糖尿患者体质因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、营养不良）病、营养不良） 类固醇或其他免疫抑制剂的应用类固醇或其他免疫抑制剂的应用 远离伤口的病灶远离伤口的病灶 手术前住院时间手术前住院时间易感因素易感因素伤口感染流行病学伤口感染流行病学 手术区皮肤的准备手术区皮肤的准备 手术进行时间和切口感染手术进行时间和切口感染 麻醉（麻醉器械消毒不严）麻醉（麻醉器械消毒不严） 手术操作技巧（组织损伤小、彻底止血、手术操作技巧（组织损伤小、彻底止血、用反应最小的缝线且不留空隙）用反应最小的缝线且不留空隙） 手术持续时间手术持续时间 术后引流等术后引流等易感因素易感因素伤口感染流行病学伤口感染流行病学v（一）住院前措施（一）住院前措施伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制术前住院时间：尽量缩短术前住院时间：尽量缩短潜在性疾病：治疗或控制潜在性疾病：治疗或控制v（二）手术前的措施（二）手术前的措施 伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制手术区铺用巾单手术区铺用巾单烯族烃（烯族烃（Olefin）纺合的手术布类）纺合的手术布类术前抗生素应用术前抗生素应用手术室人员准备手术室人员准备术前皮肤准备术前皮肤准备v（三）手术人员手术中措施（三）手术人员手术中措施 伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制熟练手术技巧熟练手术技巧缩短手术时间缩短手术时间正确放置引流正确放置引流严格控制手术室的人员，尽量减少不严格控制手术室的人员，尽量减少不必要的走动和谈笑必要的走动和谈笑正确正确处理污染物品处理污染物品 v（四）手术后的措施（四）手术后的措施 伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制切口缝合后覆盖吸附力好的敷料切口缝合后覆盖吸附力好的敷料敷料渗湿后立即更换敷料渗湿后立即更换戴手套并按无菌技术要求检查和处理戴手套并按无菌技术要求检查和处理创面和引流物，以防交叉感染创面和引流物，以防交叉感染负压吸引不宜过大负压吸引不宜过大引流管正确护理引流管正确护理 v（五）前瞻性的感染监控（五）前瞻性的感染监控 伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制专人监控术后切口感染率至术后专人监控术后切口感染率至术后14天天将各类切口感染反馈给手术者将各类切口感染反馈给手术者目前国内医院感染监测网络已建立手目前国内医院感染监测网络已建立手术主刀医生术后感染专率的监测制度术主刀医生术后感染专率的监测制度 v（六）手术室管理（六）手术室管理 伤口感染预防和控制伤口感染预防和控制环境管理环境管理入口放置粘性或有灭菌剂的踏鞋垫入口放置粘性或有灭菌剂的踏鞋垫建立入口换鞋换车制度建立入口换鞋换车制度超净空气层流手术室超净空气层流手术室空气消毒空气消毒严格器械管理严格器械管理胃肠道感染胃肠道感染感染性腹泻感染性腹泻Infectious Diarrhea感染性腹泻定义感染性腹泻定义感染性腹泻感染性腹泻是一组发生率很高的胃是一组发生率很高的胃肠道传染病，是指患者在住院期间肠道传染病，是指患者在住院期间获得的急性胃肠道感染引发的两天获得的急性胃肠道感染引发的两天或两天以上的腹泻。或两天以上的腹泻。 感染性腹泻定义感染性腹泻定义入院入院4848小时后发病（入院时间与腹泻小时后发病（入院时间与腹泻发生的时间差应大于该病原体的已知平发生的时间差应大于该病原体的已知平均潜伏期），大便稀且每日超过均潜伏期），大便稀且每日超过3 3次，次，持续持续2 2天以上者；天以上者；既往无慢性腹泻者，或有慢性腹泻病既往无慢性腹泻者，或有慢性腹泻病史者，住院过程中症状加重，大便培养史者，住院过程中症状加重，大便培养出新的病原体者出新的病原体者感染性腹泻病原学特征感染性腹泻病原学特征病原体广病原体广，包括细菌、病毒、真菌、原，包括细菌、病毒、真菌、原虫等多种微生物。虫等多种微生物。细菌和病毒占绝大部分：沙门菌、志贺细菌和病毒占绝大部分：沙门菌、志贺菌、轮状病毒、致病性大肠杆菌。菌、轮状病毒、致病性大肠杆菌。志贺菌属细菌传染性强，易发局部流行志贺菌属细菌传染性强，易发局部流行幼儿病毒性胃肠炎：轮状病毒及腺病毒幼儿病毒性胃肠炎：轮状病毒及腺病毒 因菌群失调所致内源性感染菌种比社会因菌群失调所致内源性感染菌种比社会感染多。感染多。v（一）流行特征（一）流行特征 感染性腹泻流行病学感染性腹泻流行病学感染率：感染率：院内肠道感染率院内肠道感染率0.41，占院，占院内感染内感染12.4，居前五位居前五位，与国家经济、，与国家经济、卫生情况有关，报告率明显低于实际发生卫生情况有关，报告率明显低于实际发生率率感染源：感染源：主要为病人，其次病人家属或主要为病人，其次病人家属或探视者、医务人员带菌者探视者、医务人员带菌者 感染途径：感染途径：主要为粪口途径传播主要为粪口途径传播食用污染的食物食用污染的食物陪护者及医务人员受到排泄物污染的手陪护者及医务人员受到排泄物污染的手v（一）流行特征（一）流行特征 感染性腹泻流行病学感染性腹泻流行病学易感者：易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主普遍易感，尤抵抗力低下宿主免疫功能损害免疫功能损害胃酸缺乏胃酸缺乏正常菌群失调（广谱抗生素的广泛应用）正常菌群失调（广谱抗生素的广泛应用）骨髓移植受者骨髓移植受者免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征患者患者 v非侵入型（肠毒素型）机制非侵入型（肠毒素型）机制 霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等等附着于肠粘膜上大量繁殖并产生肠毒素附着于肠粘膜上大量繁殖并产生肠毒素肠毒素迅速与肠毒素迅速与小肠上皮细胞小肠上皮细胞表面的神经节甙酯表面的神经节甙酯受体结合受体结合促进细胞内一系列酶反应促进细胞内一系列酶反应小小肠分泌功能亢进肠分泌功能亢进重吸收降低重吸收降低肠腔内大肠腔内大量电解质、水积蓄而出现量电解质、水积蓄而出现水样腹泻水样腹泻。感染性腹泻发病机制和临床表现感染性腹泻发病机制和临床表现v非侵入型（肠毒素型）非侵入型（肠毒素型）霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等等肠毒素性、病毒性和大多数细菌性食物中毒肠毒素性、病毒性和大多数细菌性食物中毒全身症状不明显、轻微腹痛或缺如全身症状不明显、轻微腹痛或缺如无里急后重无里急后重大便为水样便，量多大便为水样便，量多易致水、电解质丢失和酸碱失衡易致水、电解质丢失和酸碱失衡粪便镜检无炎性细胞粪便镜检无炎性细胞病程一般较短病程一般较短 感染性腹泻发病机制和临床表现感染性腹泻发病机制和临床表现v侵入型（炎症型）侵入型（炎症型） 志贺菌志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等尔森菌等细菌侵入细菌侵入结肠粘膜上皮细胞结肠粘膜上皮细胞深入固有层深入固有层繁殖繁殖释放毒素释放毒素出现广泛炎症、肠粘膜出现广泛炎症、肠粘膜充血水肿、炎症细胞浸润、溃疡及渗出充血水肿、炎症细胞浸润、溃疡及渗出出出现全身中毒症状现全身中毒症状肠粘膜组织发生炎症、坏肠粘膜组织发生炎症、坏死、溃疡死、溃疡腹泻、腹泻、粘液脓血便粘液脓血便。 感染性腹泻发病机制和临床表现感染性腹泻发病机制和临床表现v侵入型（炎症型）侵入型（炎症型） 志贺菌志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等尔森菌等全身中毒症状较显著全身中毒症状较显著腹痛明显腹痛明显有里急后重有里急后重大便先水样后粘液脓血便大便先水样后粘液脓血便大便次数多而每次量少大便次数多而每次量少镜检有较多脓细胞、白细胞和红细胞镜检有较多脓细胞、白细胞和红细胞 感染性腹泻发病机制和临床表现感染性腹泻发病机制和临床表现抗生素破坏肠道菌群的生态平衡，致使抗生素破坏肠道菌群的生态平衡，致使难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌过度生长并产生过度生长并产生毒素毒素。 感染性腹泻感染性腹泻抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD)(AAD)潜伏期常在抗生素治疗的潜伏期常在抗生素治疗的110日日水泄水泄9095，血性腹泻，血性腹泻510；表现：腹痛、发热和外周血白细胞增多表现：腹痛、发热和外周血白细胞增多粪检大多正常；粪检大多正常；严重者呈伪膜性肠炎，可并发肠穿孔及水、严重者呈伪膜性肠炎，可并发肠穿孔及水、电解质紊乱。电解质紊乱。 感染性腹泻预防和控制感染性腹泻预防和控制有效洗手有效洗手加强饮食、饮水卫生，妥善处理病人排泄物加强饮食、饮水卫生，妥善处理病人排泄物新生儿腹泻：无菌操作收集和贮存乳汁新生儿腹泻：无菌操作收集和贮存乳汁肠道隔离：肠道隔离：入院时或住院期间出现腹泻入院时或住院期间出现腹泻有水样或血性便的新生儿有水样或血性便的新生儿腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿腹泻或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿医护人员腹泻医护人员腹泻立即大便培养立即大便培养暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位严格掌握抗生素使用指征，尤口服广谱抗生素严格掌握抗生素使用指征，尤口服广谱抗生素感染性腹泻预防和控制感染性腹泻预防和控制血液感染血液感染 血液感染血液感染医院内菌血症：医院内菌血症：指病人入院指病人入院48h48h后收集的后收集的血标本培养出细菌或真菌，临床仅表现为血标本培养出细菌或真菌，临床仅表现为短暂低热、而毒血症状不明显。短暂低热、而毒血症状不明显。医院内败血症：医院内败血症：由致病菌或机会致病菌由致病菌或机会致病菌侵入血循环生长繁殖产生内毒素和（或）侵入血循环生长繁殖产生内毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。外毒素所引起的全身感染。脓毒血症：脓毒血症：伴有多发性脓肿而病程长者伴有多发性脓肿而病程长者程度差异血液感染分类血液感染分类原发性菌血症：原发性菌血症：发生在入院后发生在入院后其原发病其原发病灶不明显而仅血中培养出阳性菌株灶不明显而仅血中培养出阳性菌株，常，常继继发于静脉内或动脉内操作发于静脉内或动脉内操作，约占医院内菌，约占医院内菌血症的血症的4848；继发性菌血症：继发性菌血症：其原发病灶发生在医院其原发病灶发生在医院内进而并发菌血症者，或其原发感染病灶内进而并发菌血症者，或其原发感染病灶发生在医院外但菌血症发生在入院发生在医院外但菌血症发生在入院48h48h后。后。血液感染病原学特征血液感染病原学特征从容易治疗的菌株变迁为多重耐药性菌株：从容易治疗的菌株变迁为多重耐药性菌株：革兰阳性球菌败血症：金葡菌、凝固酶阴性革兰阳性球菌败血症：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌。葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌。革兰阴性杆菌败血症：铜绿假单胞杆菌、克革兰阴性杆菌败血症：铜绿假单胞杆菌、克雷伯菌。雷伯菌。真菌：白色念珠菌真菌：白色念珠菌厌氧菌败血症：脆弱类杆菌最多见，厌氧菌败血症：脆弱类杆菌最多见，50509090为多种厌氧菌或与需氧菌的混合感染为多种厌氧菌或与需氧菌的混合感染滞留性静脉导管插入滞留性静脉导管插入广谱抗生素的长期应用广谱抗生素的长期应用肠外高营养液的输注肠外高营养液的输注血液透析血液透析肿瘤化疗肿瘤化疗v感染率感染率我国医院内败血症发病率为我国医院内败血症发病率为0.11各医院不同，有的高达各医院不同，有的高达0.95占医院内感染：约占医院内感染：约5 血液感染流行病学血液感染流行病学v感染源感染源病人自身、其他病人、污染的医用器械等病人自身、其他病人、污染的医用器械等多为散发，常系继发性感染多为散发，常系继发性感染少数情况下可发生局限性或暴发性流行少数情况下可发生局限性或暴发性流行v感染途径原发性败血症感染途径原发性败血症来自免疫力衰弱宿主的隐性感染或其正常菌群来自免疫力衰弱宿主的隐性感染或其正常菌群导管感染为原发性败血症的主要诱因导管感染为原发性败血症的主要诱因静脉内操作相关败血症：金葡菌多见，次静脉内操作相关败血症：金葡菌多见，次CNSCNS与输液相关的败血症：与输液相关的败血症：9090为克雷伯菌为克雷伯菌静脉高营养液输注相关的败血症：常为白色念静脉高营养液输注相关的败血症：常为白色念珠菌，其次为金葡菌、克雷伯菌等珠菌，其次为金葡菌、克雷伯菌等其他：动脉导管、血液透析、介入治疗等其他：动脉导管、血液透析、介入治疗等血液感染流行病学血液感染流行病学v感染途径继发性败血症感染途径继发性败血症血液感染流行病学血液感染流行病学继发性菌血症的继发性菌血症的常见原发感染病灶：常见原发感染病灶：尿路感染（尿路感染（2525）外科伤口感染（外科伤口感染（2121）下呼吸道感染（下呼吸道感染（1919）皮肤感染（皮肤感染（8 8）其他：腹腔和妇产科感染等其他：腹腔和妇产科感染等 v宿主危险因素宿主危险因素 老年人：老年人：住院超住院超7天，感染危险性逐天增加；天，感染危险性逐天增加；婴幼儿（婴幼儿（1月月1岁）岁）易感因素包括：易感因素包括：血液感染流行病学血液感染流行病学出生时体重出生时体重住院时间长短住院时间长短是否在是否在ICU是否进行侵入性操作是否进行侵入性操作基础病严重程度基础病严重程度营养状况营养状况 抵抗力低下宿主抵抗力低下宿主v流行特征流行特征3/4病例发生在病例发生在ICU流行时间常较短流行时间常较短每次流行累及人数不等：每次流行累及人数不等：2人，人，10人人感染途径中占首位的是手的传播感染途径中占首位的是手的传播不同医院、病区间有不同的流行菌株不同医院、病区间有不同的流行菌株血液感染流行病学血液感染流行病学v原发性败血症原发性败血症对病人内源性菌丛进行微生物学监测对病人内源性菌丛进行微生物学监测肠道局部去污染肠道局部去污染对免疫力低下者：保护性隔离对免疫力低下者：保护性隔离导管败血症的预防导管败血症的预防血液感染预防和控制血液感染预防和控制v继发性败血症继发性败血症对原发病灶的治疗和预防是关键对原发病灶的治疗和预防是关键增强病人免疫力，包括充足的营养增强病人免疫力，包括充足的营养严格无菌操作技术，尽量减少不必要的操作严格无菌操作技术，尽量减少不必要的操作对污染性大的操作实行感染控制管理对污染性大的操作实行感染控制管理按病情尽早去除各种侵入性插管按病情尽早去除各种侵入性插管合理使用抗生素合理使用抗生素血液感染预防和控制血液感染预防和控制The end!The end!The end!The end!The end!The end!1111醉翁亭记醉翁亭记 1 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2 2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3 3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4 4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(1007(10071072)1072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士六一居士”。吉州永丰。吉州永丰( (今属江西今属江西) )人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修庐陵欧阳修”自居。谥号自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家千古文章四大家”。关于关于“醉翁醉翁”与与“六一居士六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？六一何谓也？”居士曰：居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：客曰：“是为五一尔，奈何？是为五一尔，奈何？”居士曰：居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年写作背景：宋仁宗庆历五年(1045(1045年年) )，参知政事范仲淹等人遭谗离职，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字字1 1初读文章，结合工具书梳理文章字词。初读文章，结合工具书梳理文章字词。2 2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁环滁/ /皆山也。其皆山也。其/ /西南诸峰，林壑西南诸峰，林壑/ /尤美，望之尤美，望之/ /蔚然而深秀者，琅琊也。山行蔚然而深秀者，琅琊也。山行/ /六七里，渐闻六七里，渐闻/ /水声潺潺，而泻出于水声潺潺，而泻出于/ /两峰之间者，酿泉也。峰回两峰之间者，酿泉也。峰回/ /路转，有亭路转，有亭/ /翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/ /谁？山之僧谁？山之僧/ /曰曰/ /智仙也。名之者智仙也。名之者/ /谁？太守谁？太守/ /自谓也。太守与客来饮自谓也。太守与客来饮/ /于此，饮少于此，饮少/ /辄醉，而辄醉，而/ /年又最高，故年又最高，故/ /自号曰自号曰/ /醉翁也。醉翁之意醉翁也。醉翁之意/ /不在酒，在乎不在酒，在乎/ /山水之间也。山水之乐，得之心山水之间也。山水之乐，得之心/ /而寓之酒也。节奏划分思考而寓之酒也。节奏划分思考“山行山行/ /六七里六七里”为什么不能划分为为什么不能划分为“山山/ /行六七里行六七里”？明确：明确：“山行山行”意指意指“沿着山路走沿着山路走”，“山行山行”是个状中短语，不能将其割裂。是个状中短语，不能将其割裂。“望之望之/ /蔚然而深秀者蔚然而深秀者”为什么不能划分为为什么不能划分为“望之蔚然望之蔚然/ /而深秀者而深秀者”？明确：？明确：“蔚然而深秀蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，是两个并列的词，不宜割裂，“望望之之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练释，翻译训练1 1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。握节奏划分。2 2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译直译”与与“意译意译”两种方法译读文章。两种方法译读文章。3 3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1 1赏析第一段，赏析第一段，说说本文是如何引出说说本文是如何引出“醉翁亭醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以明确：首先以“环滁皆山也环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头镜头”全景移向局部，先写全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤西南诸峰，林壑尤美美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀蔚然而深秀”，点山，点山“秀秀”，照应上文的，照应上文的“美美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2 2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷乐亦无穷”。第二段是第一段。第二段是第一段“山水之乐山水之乐”的具体化。的具体化。3 3第三段同样是写第三段同样是写“乐乐”，但却是写的游人之乐，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。拘无束。如此勾画了游人之乐。4 4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和政通人和”才能有这样的乐。才能有这样的乐。5 5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁此句与醉翁亭的名称、亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与前后呼应