高血压脑出血术后病人的护理课件.ppt

高血压脑出血术后高血压脑出血术后病人的护理病人的护理神经外科神经外科一、概述一、概述 高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，发病高血压性脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，发病急、进展快，病情凶险，病死率和致残率都很高，由于现代急、进展快，病情凶险，病死率和致残率都很高，由于现代外科治疗手段的提高，病死率明显的下降。手术清除颅内出外科治疗手段的提高，病死率明显的下降。手术清除颅内出血，是治疗高血压性脑出血的方法之一。血，是治疗高血压性脑出血的方法之一。 高血压脑出血是发生在原发性高血压病人颅内基底节，脑桥、高血压脑出血是发生在原发性高血压病人颅内基底节，脑桥、小脑或其他部位的自发性出血，以急性意识丧失，肢体瘫痪小脑或其他部位的自发性出血，以急性意识丧失，肢体瘫痪为特点，死亡率在为特点，死亡率在50%50%以上，以上，3/43/4以上存活病人有不同程度以上存活病人有不同程度的功能障碍。的功能障碍。二、临床表现二、临床表现 高血压性脑出血的临床表现因出血的部高血压性脑出血的临床表现因出血的部位和出血量不同而不同，主要表现有意位和出血量不同而不同，主要表现有意识障碍、呕吐、头痛、肢体瘫痪，大小识障碍、呕吐、头痛、肢体瘫痪，大小便失禁等。便失禁等。三、高血压脑出血病人决定手术与否的因素有哪些？出血部位：浅部位出血优先考虑手术，而急性脑干出血手术很少成功。出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml，即有手术指征。病情的演变：出血后病情进展迅速，短时间内陷入昏迷，多不考虑手术。意识障碍：神志清醒多不需手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。其他：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾病的病人，多不考虑手术，此外手术前还应征得家属的同意，理解手术效果。四、高血压脑出血手术治疗的方法开颅探查血肿清除术： 主要用于部位不深，出血量不多，中线移位严重意识状态分级三级以上，已形成脑疝但时间较短者，也可以用于小脑出血的病人（因意识状态直接反映脑实质受累的程度临床上将脑出血意识状态分五级：一级：清醒或嗜睡，有不同程度的偏瘫或失语、二级：嗜睡 朦胧，有不同程度的偏瘫或失语，三级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大）四级：昏迷、偏瘫、瞳孔不等大，五级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，一侧或双侧瞳孔散大。穿刺吸除血肿： 适用于各部位，特别是丘脑出血，脑实质伴脑室出血等深部位出血，但病人有活动性出血的不宜穿刺。一般护理输液的护理，保持输液管道畅通，应用静脉留置针进行输液，此针可以防止因活动造成液体渗入皮下，还可以减少穿刺次数，减轻病人痛苦，注意血管的护理，如有静脉炎应及时更换静脉，根据病情及药 物性质调节滴数，如20%甘露醇250毫升要在20-30分钟内滴完，充分达到降低颅内压，降低脑水肿的效果。加强基础护理口腔护理：保持口腔清洁，湿润。每日口腔护理2-4次，预防口腔炎症。褥疮护理：每2小时翻身拍背一次，并按摩受压部位，必要时用气垫、气圈、防止褥疮。五、高血压性脑出血术后病人的护理五、高血压性脑出血术后五、高血压性脑出血术后病人的护理病人的护理 鼻饲的护理：每日鼻饲应用温开水50ml，冲洗鼻饲管，保持其通畅，鼻饲管每1-2周更换一次，于更换前一日晚，最后一次鼻饲后拔出鼻饲管，第二日由另一鼻孔插入固定好，最后用绷带或纱布固定在头部，效果较好。 高热的护理，对高热病人除了用解热药物外，还可用氯丙嗪加物理降温如冰袋、温水擦浴等，根据病情还可加予冰帽，冰毯物理降温，效果较好。术后的护理 保持正确的卧位：全麻未醒时去枕平卧4-6小时，头偏向健侧，开颅术后2-3天，应保持头部平卧位，遵照医嘱床头抬高15-30度（2-4周绝对卧床）以减轻脑水肿，降低颅内压，减少出血机会，对颅内血肿较大，术后留有较大腔隙的病人尽量避免过度刺激和连续护理操作，以免大幅度翻动造成血压升高，脑组织移位，过度牵拉血管撕裂出血。严密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及肢体活动情况（六联观察）神志：神志是判断病情变化发展的重要标志，患者术后意识障碍加重或由清醒转为嗜睡或昏迷，多由于术中止血不完善而形成血肿，压迫脑组织引起脑组织的缺血性损害而致，需CT确诊后立即行血肿清除术。因而对患者神志观察必须严密细致。及时发现，及时报告并处理。以最大限度的降低死亡率严密观察生命体征A积极控制血压，防止术后再出血：对高血压病人持续监测生命体征，特别是血压变化尤为重要，血压过高者按医嘱给予降压药物，同时严格控制药物浓度及速度。血压下降不易过快，以免引起心脏供血不足B从护理中观察：脉搏和呼吸的变化较为敏感，先于血压和意识的变化。颅压增高时脉搏缓慢，呼吸慢，血压高，视病情给予脱水药以及类固醇来防止形成脑水肿；而脉博快，呼吸增快，血压偏低则提示血容量不足，颅压偏低，要适当调整输液速度，保持血压稳定，以维持正常血流量，术后病人瞳孔意识生命体征的观察应15-30分钟观察一次并记录，待病情稍平稳后逐渐改为1小时一次，2小时一次，4小时一次，最后医嘱停六联观察后也应每日测血压两次。 保持呼吸道通畅，舌根后坠者应用口咽通气道，以保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，同时清除呼吸道内的分泌物，必要时行气管切开手术，气管切开后应每日更换气管内套管1-2次，每2小时气管内滴药一次，每6-8小时雾化吸入一次，更换后的气管内套管，清洗干净后煮沸消毒，定期留痰作培养，做药敏试验，合理选用抗生素。导管的护理：高血压性脑出血患者术后头部均留置引流管，保持引流管通畅，防止阻塞和扭曲，密切观察引流液的颜色和性状，准确记录，引流管的上端一定要高于引流口开口处固定，以保持正常颅内压，以免造成低颅压症，对于头痛，呕吐的患者应结合引流液性质量，适当调整高度。引流不畅时应判断是否颅压低或血块堵塞，如为堵塞可用尿激酶2单位溶于20ml的生理盐水注入导管内溶解，遵医嘱定时开放。 预防并发症 预防肺部感染，病室环境，病室温度保持在18-20度，湿度60-70%，每日开窗通风2次，冷风不能直接吹向病人，防止感冒受凉，严格控制探视人员的数量，保持空气新鲜。 2保持呼吸道通畅（同上面） 3预防泌尿系感染，昏迷病人无排尿意识，采用双腔气囊导尿管进行留置导尿，便于固定和外阴部清洁，且不易脱落，注意无菌操作，导尿管接无菌引流袋，定时开放，记录尿量，每日更换引流袋一次，导尿管每1-2周更换一次，每日用碘伏棉球或0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口1-2次，必要时用生理盐水250ml，加庆大霉素4-8万单位行膀胱冲洗，每日1-2次。 （四）心理护理 造成高血压的因素是多方面的，心理社会因素占很重要的地位，如心理负担过重，求全心理，精神紧张，焦虑易激动。应采用情绪疏导的方法，教会病人学会放松，保持开朗的心态，遇事不急不躁，增强机 体对各种紧张状况的耐受力。 （五）功能锻炼：只要病人病情稳定，生命体征稳定，都应急早进行床上功能锻炼，以防肌肉萎缩和关节强直、变形。 （六）健康指导： 避免一切可引起颅内压增高的因素，同时注意监测血压，使其维持在正常范围。引起颅内压增高因素，包括排便用力、喷嚏、情绪激动等。保持排便通畅，教会病人在排便时呼气，以防止血压升高，便秘者给予潘泻叶冲服或口服蓖麻油，必要时用开塞露通便，以免引起不适。六结合病人讲述高血压脑出血后病人的护理查房。病例资料 患者杨新昌，男，70岁，主因“被发现意识不清，伴右侧肢体抖动5小时”来诊，急诊以“高血压脑出血”于2007年5月17日12：30收住院，入院时T36.9度，P80次/分，R 18次/分，BP 190/110mmHg，深昏迷，双侧瞳孔左：右=2: 2毫米光反射消失,Gcs4（重型） 患者既往有高血压，糖尿病病史8年余，规律服药，但未检测血压、血糖值。Gcs评分通过睁眼反应、语言反应、肢体反应评定： 睁眼反应 语言反应 肢体反应 自动睁眼4 回答正确5 按吩咐运动 6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼2 语无伦次3 刺痛能回缩 4 不能睁眼1 只能发音2 刺痛能屈曲 3 不能发音1 刺痛肢体发挺 2 刺痛无反应 1评定方法： 总分15分 分三种类型. ： 轻型 13-15 分 中型 9 12 分 重型 5 8 分 特重型 3 5 分急查头颅CT示，左侧基底节区大面积出血，约120ml，破入脑室系统，中线向右移位，超过1cm。入院诊断：高血压脑出血，脑内血肿（基底节区、左侧、破入脑室系统）高血压病3级，2型糖尿病。治疗：为止血、解除颅内高压，促进脑功能恢复，遵医嘱立即给予完善各项术前准备，并予全麻下行右颞开颅，去骨瓣减压颅内血肿清除术，血肿腔，硬膜外置管引流术。 患者手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血400ml，未输血，术中尿量150ml，患者术毕安返回室，查双侧瞳孔左：右=2：2毫米，光反射消失。 测T36.9度 P62次|分 R18次|分 BP136|104，保留气管插管。头部敷料外观包扎固定好，干燥，血肿腔，硬膜外引流管低位引流通畅，引流袋与头部距离约15厘米，常规静脉液体滴入顺利。术后治疗病危通知，住监护室，监测生命体征。神志、瞳孔变化。鲁米那钠丙泊酚安定 咪达唑仑镇静，单次或微量维持，持续低流量吸氧。予抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸、支持及对症治疗。24小时复查头颅CT。予监测血糖。患者术后第一天： 遵医嘱停用镇静治疗，仍持续低流量吸氧，神志较前好转，浅昏迷，GCS7分，刺痛可定位，血压波动于150-100mmHg,血氧饱和度波动于96%-98%，血肿腔引流管引流处血性液体约400ml；双侧瞳孔左：右=2：2mm，光反射灵敏；头部敷料包扎固定，骨窗张力低，各项化验结果尚可。术后患者血气分析示：PH7.482,PO2104.8mmHg,PCO2 33.1mmHg,BE 1.5mmol/l,SAO2 98.2%,血常规示:HB 120g/l,WBC 9.0*106/l,HCT 35.3%,术后电解质 Na 142.4mmol/l,K 4.28mmol/l,CL 105.9mmol/l.患者术后第二天, 神志浅昏迷,刺痛可定位,GCS 7分,双瞳孔左:右=2:2mm,光反射灵敏,头部敷料包扎固定好,减压窗张力低,复查头颅CT示血肿腔血量基本清除,少量渗血予拔除引流管，拔除气管插管，继续抗炎、脱水、营养脑细胞等药物治疗，密切观察病情变化。患者术后第三天， 呼吸深快，28次/分，血氧饱和度降低，波动在88%-90%，给予口咽通气道，痰液难于吸出，报告医生，为改善通气，利于排痰，避免呼吸道梗阻，在病房内行气管切开术，术程顺利，术后呼吸改善23次/分，脉博120次/分，血压144/77mmHg,血氧饱和度95%。三、针对以上患者情况，我们给予以下 的专科护理继发复发出血、脑疝的危险。措施：1）意识状态：如病人的意识障碍从无到有、从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。2）瞳孔：伤后如无改变，以后一侧先缩小，继之进行性增大，对光反射减弱或消失提示有病情变化。3）生命体征变化，与意识障碍和瞳孔变化同时出现进行性血压升高，心率减慢，呼吸深慢或不规则有关，是颅内压急性增高的表现。4）呕吐或烦躁不安，可能为颅高压的表现，尤其烦躁时无相应的脉博增快，可能已有脑疝的存在。5）降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流。减轻脑水肿，持续低流量吸氧，减轻脑水肿，控制液体均匀的输入。认真记录24小时出入量。给予定时翻身扣背，吸痰，保持呼吸道通畅。6）密切观察骨窗的张力。2、潜在并发症的危险1）颅内感染， 密切观察引流管是否通畅：注意引流管不可扭曲，折叠，和压迫，低置引流，如有不畅，应寻找原因，通知医生，若引流管通畅，可发现管内的血液液面随着患者的呼吸上下波动，还可见脑积液从管内流入引流袋内，波动不明显时，挤压引流管，如液面还无波动，通知医生。在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时应先夹闭引流管，以保安全。患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管，发生意外。可用约束带加以固定。引流管一旦脱出，切忌将管插回。应用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生， 注意观察，引流液的颜色量、性质及引流的速度。引流管内的引流液，如由暗红色转为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，应该立即通知医生。患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口，注意伤口应清洁干燥，如有渗出及时通知医生换药。因病人既往糖尿病病史，糖代谢功能差，机体免疫力低，组织修复功能弱。伤口容易感染，不利于伤口愈合。遵医嘱2小时检测血糖一次，注意观察患者颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染。及时通知医生。监测体温，如发现体温异常，通知医生后给予相应的处理。2）肺部感染3）泌尿系感染：患者留置尿管，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置尿管的护理。4）留置针的护理：严格无菌操作，如是深静脉留置针，应遵医嘱，每日2-3次的深静脉护理。3、发热 此病人出现发热时，应分析原因：1、每小时监测体温，如体温持续不退，或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部、或泌尿系等并发症及颅内出血。2、如体温急剧上升，升高幅度大而持久，患者可以发作数小时后，体温上升到39-40度，持续不退，一般不伴有白细胞增高，应考虑中枢性高热。即给予相应的物理降温。（冰袋、酒精擦浴，冰帽或持续降温毯的应用），或遵医嘱给予药物治疗，30分钟以后复测体温。4、皮肤完整性受损的危险此病人不能自行清理口腔，还有卧床皮肤受压、大小便控制不良。定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡定时给予口腔护理。 定时检查骨突处皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，此病人为糖尿病病人，因糖尿病致肌体免疫力下降，末稍血液不良，如皮肤长期受压更易起受压部组织缺血，缺氧导致坏死。给予勤翻身，勤整理，勤更换，勤擦洗，勤按摩。无大小便污染。5、窒息的危险。密切观察病人的呼吸和血氧饱和度及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，定时给予气道灌洗，及时有效地吸痰，保证气管套管松紧适宜。保证气囊的正常压力。此病人为气管切开病人，对于人工气道给予以下相应的护理措施。人工气道湿化，保持呼吸道通畅，湿化气道是人工气道的管理目标之一。有效地管理人工气道可以有效地防止痰栓的形成，降低肺部感染。气道灌洗，在吸痰前或吸痰过程中，用注射器将气管内注入生理盐水，每次5-10毫升，最好是两人合作。患者吸气时快速注入，随即吸痰，以保证呼吸道的湿化作用。气管内吸引的时机，气管内保持清洁，由于气管内吸引时刺激气管，引起动静脉系统压力增高，可使患者处于颅内压增高及脑缺血状态。过多的抽吸反而会刺激分泌物增多，呼吸不畅，血氧饱和度突然下降，所以应及时有效的吸痰。预防感染人工气道的建立、使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用。可造成细菌沿气管支气管生长，加之吸痰时气道污染，引起下呼吸道感染。因此，必须严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。保持室内空气清新，定时通风。保持室温20-22度，湿度60%-70%。严格控制探视人员吸痰选用一次性物品，避免交叉感染。加强口腔护理，每日2-4次。吸痰时严格无菌操作。给予2小时翻身扣背一次，雾化吸入每日4-6次，利于细支气管处痰液排出。6. 有便秘的危险。1）与病人卧床致肠蠕动减慢有关。2）饮食结构改变。鼻饲流质饮食有关。此病人术后神志仍处于昏迷状态，气切状态。双瞳孔左：右2：2mm，光反射灵敏。GCS7分。持续心电监测。持续低流量吸氧。尼莫地平10ml/h按医嘱持续滴入。控制血压，继续给予抗炎、补液、脱水、营养脑神经、抑酸、支持及对症治疗，定时给予各项护理。并密切观察病情变化。如有异常，及时通知医生。再见！