闭塞性毛细支气管炎PPT课件.ppt

闭塞性毛细支气管炎（Bronchiolitis Obliterans)定义 闭塞性毛细支气管炎（Brochiolitis obliterans）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征 是一种以小气道腔内肉芽栓塞/或小气道损毁后瘢痕形成为组织学特征的缩窄性细支气管炎 支气管扩张为其常见并发症概述 第一例BOOP(Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia)的报道： 1985年Epler等对2500例肺活捡中诊断为间质性肺炎、特发性肺纤维化、隐匿性致纤维化肺泡炎病例回顾性研究中发现57例是以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化肺炎（organizing pneumonia ），临床应用激素反应良好。当时认为是间质性肺部疾病的特殊类型发病情况 1941年LaDue在42年间作的42，038例尸检中报告了1例BO(经典的致死性BO) 1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2，897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO。 焦点集中在成人，认识到器官移植是新的病因。 儿童BO通常继发于呼吸道感染病因 对各种损伤的一种复杂反应（管外炎症和纤维化） 多种原因引起气道上皮的损伤 感染、器官移植、吸入或摄入有毒物质、自身免疫性疾病或血管炎、其他如胃食管返流、环境因素等上皮细胞损伤、过度修复 ： 管腔内、（外）瘢痕形成，肉芽组织增生、 纤维化 支气管狭窄，闭塞后气体吸收， 肺萎陷，分泌物滞留 继发感染，支气管扩张分类 感染后BO 器官移植有关的BO（骨髓、肺移植） 吸入刺激物有关的BO 药物有关的BO 结缔组织疾病有关的BO（SLE/皮肌炎/类风湿） 局部损伤有关的BO 特发性BO成人以特发性为主，儿科以感染后为主感染后BO 儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎。 约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO 腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒 麻疹病毒 支原体 单疱病毒、HIV病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及B族链球菌 较为严重的自身免疫性疾病后，如S-J综合征肺部组织病理大气道-支气管扩张小气道-炎性细胞、肉芽组织和（或）纤维组织阻塞和闭塞，细支气管旁的炎症和（或）纤维化、肺不张和血管容积和数量的减少支气管损伤类型 狭窄（缩窄）性毛细支气管炎（constrictive bronchiolitis) 增殖性毛细支气管炎 (proliferative bronchiolitis)狭窄性毛细支气管炎 粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化所致的细支气管腔向心性狭窄（外压），而管腔内无肉芽组织形成狭窄性毛细支气管炎 早期 细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、细支气管周围以及管腔的炎症渗出，主要是淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔 进一步发展 粘膜下的胶原组织使粘膜增厚，逐渐进展为中央性纤维化和瘢痕形成，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时细支气管管腔可完全闭塞增殖性毛细支气管炎 肉芽组织在气道内组成象息肉样肉芽，主要在呼吸性细支气管肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞（成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞）以及富含蛋白多糖的基质 空泡样巨噬细胞聚集，有时中性粒细胞也可在肺泡腔中发现 肺泡隔增厚，间质的改变不是弥漫性的，它通常限于息肉的区域 有潜在的可逆性临床表现 起病多为急性或亚急性，病程进展缓慢症状 咳嗽、喘息，支扩剂无反应 呼吸困难、频率增快 运动不耐受 短暂的症状改善期后加重，持续体征 喘鸣音 crackles实验室检查 白细胞总数增加、分类正常；ESR升高； 病原学检查 肺功能：阻塞性或限制性障碍 流速容量曲线为终末气道阻塞 肺通气灌注扫描:相对应区域的斑片状缺损 血气分析常提示低氧血症（SPO2可用来评估病情） 影像学表现 x-ray:斑片状肺泡浸润影、支气管壁厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张，有时呈单侧透明肺 HR-CT:支气管壁厚，肺膨胀不全，支气管扩张和高通气与低通气区混合，称镶嵌形式。是小气道损伤最重要的征象。（马赛克灌注征） 动态特点：病变游走 病变与非病变区界线清楚 （随着病程进展上述特点渐弱）诊断 无统一标准 综合性：病史、体征、实验室检查、影像学 生化病原学实验室检查帮助不大 综合、动态观察是诊断的重要依据。 肺活检：金标准，但通常不必要，只适于治疗后仍进行性恶化的病人临床诊断的条件 急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促、喘息或咳嗽、喘鸣，对支扩剂无反应 临床表现与胸片不符，临床症状重而胸片表现为过度通气 CT提示支气管壁增厚，支扩，肺不张，马赛克灌注征 肺功能提示阻塞性通气功能障碍 胸片为单侧透明肺 排除其他阻塞性疾病出现下列情况应考虑 急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音、crackles 急性肺损伤后长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入 急性肺炎后6周出现透明肺综合征 S-JS后一段时间出现持续咳嗽、喘息鉴别诊断间质肺炎组织胞浆菌SLE结核结节病Good-Pasture Syndrom韦格纳肉芽肿结节性多发性动脉炎慢性嗜酸性肺炎隐性毛细支气管炎胃食道返流囊性纤维化免疫缺陷-抗胰蛋白酶缺乏哮喘感染后BO与哮喘鉴别 感染后BO 哮喘 症状 持续 反复 细湿罗音 持续 缺如 放射学改变 持续 反复 病理生理学 细支气管闭塞 气道高反应 对支气管扩张剂反应 不满意 满意 预后 不好 好感染后BO和毛支的鉴别病程13周，急性，喘憋喘鸣音肺功能：阻塞性X线：支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全。可逆病程6w,亚急性，持续咳嗽捻发音喘鸣肺功能：阻塞或限制性胸片：间质浸润 支气管充气相CT:支气管扩张造影呈整枝树样表象不可逆治疗 没有特效治疗 气道管理 激素有争议 氧疗 支气管扩张剂 大环内酯类药物 肺部理疗 抗生素：合并感染时 营养支持 手术儿科治疗激 素（泼尼松） 足量：12mg/kg.d 13个月，必要时冲击。 维持： 1年以上 大环内酯类 小剂量红霉素、阿奇霉素 抗生素：常合并感染，肺炎链球菌多见 丙种球蛋白 对早期患儿可进行纤维支气管镜灌洗，但不能作为诊断手段预后 预后不确定 可能与潜在的病因和疾病发展的速度相关谢谢大家