2022年XX局开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案.docx

2022年XX局开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案 XX 局开展定点医疗机构专项治理 回头看 工作方案 为仔细实行省医保局 卫生健康委关于实行<国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理回头看的通知>的通知（X 医保发XX135 号）文件精神，为进一步做好相关工作，结合我县实际，制定如下工作方案： 一、工作目标 以医保智能监控系统筛查和全覆盖联合实地检查为抓手，以杜绝诱导住院、虚假住院和维护医保基金平安为主要目标，加强医疗保障基金监管，规范医疗机构医疗服务行为和运行秩序。 二、组织领导 组 长：XX 副组长：XX 成 员：XX 领导小组下设办公室，XX 同志为办公室主任，负责每周周四下午 17 点前，将本周专项治理回头看进展状况及专项治理回头看统计表以书面形式报市医疗保障局、卫生健康委；于 XX 年 1 月 23 日前，向市医疗保障局、卫生健康委报送专项治理回头看总结。 三、重点检查内容及方式 充分利用医保审核、智能监控、统计分析和医保结算系统筛査分析 XX 年度辖区内参保患者在同一医院住院 3 次以上、不同医院住院 5 次以上、同一区域人员入院时间集中、医疗费用结构相像、出院报销金额接近等疑点数据(肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特别病种除外)，重点筛建档立卡贫困户、集中供给五保户、老年病轻症患者住院结算状况。对诱导住院、假住院等影响恶劣的违规问题以及涉及重要线索，重大举报投诉案件等问题开呈现场核査、病历审查、走访调查、突击检实现辖区内全部协议医疗机构全覆盖无死角。 四、工作要求 （一）高度重视，仔细对待落实。各医疗机构要提高政治站位，从维护广阔人民群众利益动身，重视医疗保障基金平安，仔细对待本次专项整治工作，要做到不掩饰、不回避、 不推诿、不护短。联合检查组对医保监管系统筛出的可疑线索将实行现场核查、病历审查、走访调查、突击检查等方式进行检查。检查结束后，国家医保局、国家卫健委及省医保局、卫生健康委将实行抽查复查等方式压实监督检查责任和整改成效。 （二）协调协作，肃穆查处问题。医保、卫健等部门工作人员要仔细工作，履职尽责，亲密协作、加强联动、互通信息，围绕专项整治工作重点，将专项整治工作抓实抓细，切实形成专项治理回头看合力，对违法违规问题一经查实，要依法依规从严从重从快处理，绝不姑息。涉嫌犯罪的，依法移交司法部门。经查实医保、卫生健康等部门工作人员有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依据XXXX 省欺诈骗取医疗保障基金行为行规定（X 医保规发XX1 号）相关要求，依法依规肃穆追责问责。 （三）营造氛围，强化社会监督。各定点医疗机构要通过两微一端、网站、海报、宣扬栏、电子屏幕等方式加大宣扬力度，刚好公开举报投诉电话，激励动员全民参加监督，主动举报欺诈骗保题。落实举报嘉奖措施，依法依规重奖快奖，严格爱护举报人信息，营造全社会关注、参加、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发觉的典型案例，发觉一例，公开曝光一例，形成正向舆论氛围，强化人民群 众对合法依规享受医疗保障待遇的法律意识，在全社会形成良好的社会舆论监督氛围。 （四）提高震慑，加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款，并暂停定点医疗机构医保定点服务或解除服务协议;对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法赐予惩罚;对干脆负责的主管人员和其他干脆责任人员，依法依规赐予处理。 第3页 共3页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页第 3 页 共 3 页