麻醉与肾脏(2)课件.ppt

麻醉与肾脏麻醉与肾脏麻醉科2016-01-10肾脏为腹膜后位器官形似蚕豆位于脊柱两侧血供丰富一、肾脏的解剖生理左肾上极平第11胸椎，下端与第2腰椎齐平。右肾因为肝脏关系，位置比左肾低12cm，右肾上极第12胸椎，下极平第3腰椎。肾的功能解剖肾分为：肾分为：皮质、髓质皮质、髓质皮质主要由：皮质主要由：肾小体、肾小管肾小体、肾小管组成组成髓质由：髓质由：肾椎体构成，肾椎体构成，顶部终于肾乳头顶部终于肾乳头肾小球肾小球(毛细血管球毛细血管球)肾小囊肾小囊近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管肾小体肾小体肾小管肾小管肾单位肾单位5肾脏的主要功能:1、排泄 肾脏是机体最重要的排泄器官, 排泄物质的量大、种类多。1 通过产生尿液可完成： 排除代谢产物和异物； 调节细胞外液的量和渗透压； 保留机体的电解质（如Na+、K+、Cl、 HCO3-),排出H+，维持酸碱平衡；22、肾脏的神经内分泌1、前列腺素族2、肾素-血管紧张素3、血管舒缓素、激肽系统4、1，25二羟维生素D5、促红细胞生成素肾脏的神经支配肾仅接受交感神经支配肾仅接受交感神经支配二、肾脏疾病患者的麻醉前评估1、肾小球功能肾小球滤过率 肾小球滤过率是反应肾小球功能的最好方法。正常大约为125ml/min。血尿素氮BUN BUN受非肾脏因素影响，如锻炼、出血、类固醇和大量组织分解，故与GFR的减少没有直接关系。肌酐和肌酐清除率血清肌酐来源于肌肉组织代谢，并依赖日常蛋白质的摄入。肌酐在肾小球自由滤过，除远端肾单位分泌的几乎可以忽略不计的外，可认为既不被重吸收，也不会分泌。血清肌酐可反映肾小球功能。肌酐清除率=U/PVU=尿肌酐浓度（mg/100ml）P=血浆肌酐浓度（mg/100ml）V=尿量（ml/min）正常女性：85125ml/min 男性：95140ml/min70岁时接近70ml/min2、肾小管功能浓缩尿比重蛋白质糖3、其他诊断性实验1）全血细胞计数2）血清和尿电解质3）血PH和血气分析4）心电图三、麻醉和手术对肾功能的影响1、麻醉药物对肾功能的影响吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药镇静安定药肌松药减少肾血流量心脏抑制血管收缩直接肾毒性（如甲氧氟烷等）通过肾排出，增加肾负担2、麻醉方法对肾功能的影响1） 全身麻醉： 药物肾血流量下降 正压通气时影响回心血量2）椎管内麻醉： 与阻断交感神经节前纤维的程度有关。当阻滞平面较高较广泛血压下降肾血流量、尿量减少。（这种低血压对肾功能影响暂时）尿量减少3、手术对肾功能的影响1）肾素血管紧张素-醛固酮2）抗利尿激素3）前列腺素4、其他方面1）低血压：肾血流量、尿量减少血压80mmHg，肾血流量、尿量减少血压35mmHg，肾血流量、尿量减少严重，可发生无尿。肾缺血3h,肾器质性损害。肾缺血4h,肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。2）低体温-降低肾小球滤过率、肾血流量。 体温下降1，GFR下降约5.3%，RBF下降8.2%。但低温降低肾小管酶活性，减少肾小管重吸收，尿量反而增加。3. 缺血、缺氧 对抗低血压使用的血管活性药物对肾功能影响。 如多巴胺： 0.52ug/（kgmin）:兴奋多巴胺受体，扩张肾血管，增加RBF及GFR, 阻止近曲小管对Na+重吸收。 25ug/（kgmin）:兴奋受体，心输出量 ，RBF。 710ug/（kgmin）:以兴奋受体效应为主，RBF及GFR缺氧： PaO230mmHg,肾皮质血流量减少14%，尿量 长时间慢性缺氧，肾实质损伤，肾功能衰竭围手术期出现少尿的处理1、排除肾后性因素2、完成第1步后，快速静脉输液，切忌补液前利尿。3、减轻手术因素刺激：缩短手术时间、补足血容量、改善内环境（纠正酸碱平衡）