医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）.docx

医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）医院感染管理规章制度（包含消毒隔离制度）一、仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管 理方法、消毒管理方法、医疗废物管理条例等有 关规定。二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络， 医院感染管理科作为职能管理部门， 应仔细履行职责。建立、 完善医院感染突发事务应急管理程序和措施。三、定期探讨在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针 和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改 进看法与措施，并有反馈记录。四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，定期汇总、统计有关医院感染监测资料，并 按要求分析、上报。四、建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职 工进行预防医院感染的宣扬、教化、培训。五、加强医务人员的消毒、隔离意识，严格执行无菌技 术操作，相关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期 监测、考核与评价。六、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检验科、内镜室等重 点部门医院感染管理和监测工作。七、临床医生娴熟驾驭医院感染诊断标准，刚好发觉院 内感染病人，刚好采集标本，做病原学检查，在规定时间内 填写感染病历登记表 ，上报医院感染管理科。八、加强消毒药械、一次性运用医疗器械和卫生用品监 督管理，定期进行审核。九、协作医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实 施细则，实行抗菌药物分级管理，做好耐药菌的监测。十、根据医疗废物管理条例、医疗卫朝气构医 疗废物管理方法的规定，加强对医疗废物的督促检查，一 旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按要求执 行并实行相应应急处理措施。医院感染管理监测制度一、根据卫生部医院感染监测规范及省卫生厅医 院感染管理标准操作规程要求开展工作。二、开展住院病人医院感染监测，依据医院感染诊断标 准，发觉病例，刚好上报，漏报率小于 10%。全面驾驭本院 医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染限制供应科学依据。三、实行前瞻性监测方式进行全面综合监测，每季对监测资料进行汇总、分析、汇报。四、对医院感染病原体分布、抗感染药物的敏感性、多 重耐药菌进行监测。五、依据医院的特点、医院感染的重点和难点，开展目 标性监测。六、定期对消毒灭菌效果进行监测：每月对灭菌、消毒物品及灭菌剂生物监测，每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺 监测，每包化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进 行 B-D 试验。每季对消毒液生物监测，依据性能定期进行化 学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛， 应每周不少于一次监测。灭菌效果合格率必需达到 100%。不 合格物品不得进入临床运用部门 七、定期环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医 护人员手的监测。对手术室、重症监护室、供应室、产房、 口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门， 定期进行环境卫生学监测，卫生标准符合国家规定。当有医 院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，刚好进行监 测。医院感染病例登记报告制度一、各级临床医生必需驾驭医院感染诊断标准。在诊疗 过程中发觉医院内感染的病例，床位医生照实填写医院感染病例登记表 ，并通过电子病历报卡系统报告，医院感染 管理科专职人员刚好核实诊断。二、对诊断或疑似医院感染的病例要刚好进行病原学检 测，以明确诊断，依据药敏结果选择抗菌药物。三、临床微生物室发觉同种病原菌感染 3 株或 3 株以上者， 或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应马上向医院感染 管理科报告，并有记录可查。四、发觉感染暴发（可疑同种或同源感染病例 3例以上）或特别感染(如甲类传染病、艾滋病等)，应马上报告医院感 染管理科，同时按传染病防治法的规定报告，并帮助调 查。医院感染管理科经核实后，马上报告主管院长，并通报 医务科等相关部门，经调查证明出现医院感染流行时，在 24 小时内报告当地卫生行政部门。五、填报医院感染病例登记表 ，供应信息应完整正 确，上报刚好。转科病人原转出科室漏报时，接收科室有责 任提示原科室补报或代为补报医院感染的出院病例。六、医院感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告 的审核、统计、分析工作，并按时上报卫生行政部门。每月 对各科报告、漏报状况进行考核，结果纳入科室的综合目标 管理考核。医院感染管理培训制度 一、每年分期分批对各级管理和医务、工勤人员进行预 防、限制医院感染学问的常规培训。二、培训方式：岗前教化、集中讲课、座谈、幻灯录像、 技术训练、现场指导等方法。三、培训内容包括：医院感染管理相关法律、法规、规 章制度和专业学问。各级管理人员：应了解医院感染管理工作及理论的进展 和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理学问。医务人员：应驾驭医院感染诊断标准、无菌技术操作规 程、医院感染暴发和处理步骤、抗感染药物合理应用、消毒 器械正确运用、手卫生与感染限制、标准预防、医疗废物的 处理等相关学问。工勤人员：应驾驭预防、限制医院感染的基础卫生学和 相关消毒器械的正确运用、手卫生与感染限制等基本学问。四、医院感染管理专职人员，从事感染管理工作一年后 须参与医院感染管理委员会举办的岗位培训班，并通过考 核，获得上岗证。每年市级以上专业培训不少于 16 学时，每 3 年至少有一次省级以上培训或学术沟通活动。五、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染学问 的岗前培训，时间不少于 3 学时，考核合格后方可上岗。六、其他管理与医务人员都应参与预防、限制医院感染 相关学问的接着教学课程和学术沟通活动。多重耐药菌医院感染预防限制制度 多重耐药菌（MRSA、MRSE、VRE、CR—AB 等）已经渐渐成 为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管 理，有效预防和限制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者 平安，制定本制度。一、多重耐药菌的医院感染管理 当发觉有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科及 时组织调查，临床科室、微生物试验室亲密协作，并在全院 公布感染发生状况，报告医院管理委员会及抗菌药物运用指 导小组，削减运用可促使这些特别病原体选择性生长的药 物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现泛耐药菌株， 建议所发生的病区应检查全部其他病人所用的抗菌药物方 案，必要时停用全部可促进这些特别病原体选择性生长的药 物，可改用替代药物。二、多重耐药菌的监测 1、多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球 菌（VRE）、产超广谱β -内酰胺酶（ESBLS）细菌、多重耐 药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等。2、早期检出带菌者，严密监测高危人群 （1）加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。（2）依据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控 制工作。（3）加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是 对年老体弱、有严峻基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入 性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期运用广谱、高档 抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。三、诊断与报告 诊断主要依靠于病原微生物的诊断。临床科室应刚好送 检标本，刚好发觉、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患 者。同时做好限制措施，以防扩散、流行。1、临床微生物试验室发觉后刚好电话报告临床科室和医 院感染管理科。2、各病区医师或护士发觉时刚好电话报告医院感染管理 科。3、医院感染管理科专职人员通过目标性监测刚好发觉与 诊断。4、确诊为多重耐药菌医院感染的在 24 小时内上报医院感 染管理科。四、预防和限制多重耐药菌的传播措施 1、遵守无菌技术操作规程 在诊疗操作过程中必需严格遵守无菌技术操作规程，特殊是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、 放置引流管等操作时， 应当避开污染， 削减感染的危急因素。2、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应运用专 用的物品进行清洁和消毒，对患者常常接触的物体表面、医 疗设施表面，由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消 毒，运用过的抹布、拖布消毒处理。出现或者疑似有多重耐 药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。3、加强抗菌药物合理运用管理 严格根据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办 公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求， 严格执行抗菌药物分级运用管理制度和抗菌药物临床应用 预警机制。严格根据权限、依据病原学药敏监测结果选择使 用抗菌药物，联合用药以及运用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必需严格驾驭用药指征，避开由于抗菌药物的 滥用而导致耐药菌的产生。4、严格遵循手卫生规范 在干脆接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前 后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使 用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操 作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手； 无明显污染时，可以运用速干手消毒剂进行手部消毒。五、严格实施消毒隔离措施 1、必需实施相应隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔 离标识。2、首选单间隔离（如 VRE），也可同种病原同室隔离， 不行与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能抑制患者安置同一房间。隔离病房的确不足时考虑床边隔 离，当感染较多时，应爱护性隔离未感染者。3、尽量限制、削减人员出入，如 VRE应严格限制。医护 人员相对固定， 专人诊疗护理， 全部诊疗尽可能由他们完成， 包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患 者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流 液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时 穿隔离衣。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必需刚好脱去手套和 隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及 接触病人前后必需洗手或手消毒。7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其 他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次运用后必需经过 清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必需在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便 刚好作好感染限制措施。转科时必需由工作人员陪伴，向接 收方说明对该病人应运用接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培育阴性（每次间 隔24 小时）方可解除隔离。六、医疗废物管理 锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾 袋中，集中收集处置。运用后的床单及衣物放入有隔离标记 的专用回收袋内封闭，单独清洗消毒。七、培训宣教 针对不同对象选择相关内容进行学问培训，内容主要包 括手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与限制、消毒隔离知 识等。医务人员手卫生管理制度一、严格执行卫生部医务人员手卫生规范。定期开 展手卫生规范培训，医务人员必需驾驭手卫生学问和正确的 手卫生方法。二、按规范要求设置配备手卫生设备，重点部门安装非 手触式水龙头。三、根据洗手和手消毒指征的要求规范洗手和手消毒。四、运用正确的洗手方法（六步洗手法）及卫生手、外 科手消毒方法， 并保证足够的时间， 保障洗手与手消毒效果。五、洗手的皂液宜运用一次性原装的挤压式液体皂，如 运用分装液体皂，容器应每周清洁和消毒，固体肥皂应保持 肥皂及皂盒的清洁与干燥。六、洗手后的干手物品或设施避开二次污染，可运用一 次性纸巾或用干手器。七、定期进行手的细菌学监测。八、相关管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与 监督考核，提高医务人员手卫生的依从性。医务人员职业防护制度 一、严格执行消毒隔离技术规范、医务人员手卫 生规范等规范制度，充分相识职业防护的重要性，提高医 务人员自我防范意识。二、定期对职工进行预防医院感染学问培训，加强职业 防护技能训练。三、医务人员严格遵守医疗操作与消毒规程，避开意外 损伤。四、医院工作人员工作中按标准执行分级防护，严格采 取个人防护措施。五、定期对医院工作人员进行健康体检，建立健康档案。六、职业暴露后根据职业暴露处理标准操作规程执行。附：医务人员职业防护要求 一、职业防护的基本要求：1、严格执行消毒隔离技术规范、医务人员手卫生 规范等规范制度，上岗着装符合要求，穿工作服、戴工作 帽，必要时穿戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防 护面罩。2、实行相应的防护和隔离措施，防止经血液及非经血液 性疾病的传播，预防疾病在病人与医务人员之间的交叉感 染。3、做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开工 作区域时应刚好摘手套洗手，严禁工作人员穿工作服进入食 堂、宿舍和医院外环境。4、传染性疾病依据疾病传播途径应在标准预防的基础上 实行相应的隔离防护措施。5、突发缘由不明的传染病按国家产时发布的规定要求执 行。6、建立职工健康档案，定期对全院职工进行健康体检， 乙肝表面抗原阴性的医务人员接种乙肝疫苗。二、标准预防的主要措施：1、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、 非完整皮肤和污染物品时戴手套，脱手套后马上洗手；当可 能发生迸溅时，应戴口罩、防护镜和面罩，并适时穿隔离衣、 防护服、鞋套。2、当病人出现呼吸骤停等须要复苏时，尽可能运用简易 呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方 法。3、在进行消毒工作时应实行自我防护措施，防止因消毒 操作不当可能造成的人身损害。4、预防针刺伤或锐器伤，在发生医院感染事务以及锐器 伤、化学烧伤时，刚好报告医院感染管理科。5、保持环境清洁，正确处置病人运用后的设备、污染物 品和医疗废物。三、医院感染分级防护的原则 1、基本防护 在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作 的医护技人员，配备工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医 用口罩，根据标准预防的原则执行。2、加强防护 进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的 操作时及进入传染病区的医护技工作人员，传染病流行期间 的发热门诊病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似和临床诊断此类病人的医务人员如司机，在基本防护的 基础上依据诊疗危急程度， 运用防护用品。进入传染病区时， 运用隔离衣、外科口罩、鞋套，进行可能被体液、血液分泌 物喷溅操作时加防护镜、面罩。医技人员皮肤破损或接触体 液、血液可能污染时戴手套。3、严密防护 进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切 开吸痰时，在加强防护的基础上，可运用面罩。植入物及租借手术器械清洗管理制度 一、在手术中运用的植入物（未经工业灭菌的）及租借 手术器械，必需经供应室规范处置。二、植入物及租借手术器械应术前一天送至供应室。三、供应室专人清点交接。四、根据手术器械清洗。五、凡租借手术器械、植入器械包外标上灭菌操作人员 的代码、锅号、锅次。六、每天集中植入物及租借手术器械在同一灭菌器内进 行灭菌。大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间。七、对有植入物的灭菌过程进行物理监测、化学监测、 快速生物学监测，合格后放行。八、对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格 则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应马上通知 手术医生，实行补救措施（如运用抗感染药物等）。手术室医院感染管理制度 一、手术室分为污染区、无菌区、相对无菌区和清洁 区。遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。进入手术室更 换手术室的衣服、鞋、帽子，择期病人应更换病员服，接送 病人应用交换车。二、手术间分为无菌手术间、一般手术间和污染手术间。各类手术应分开进行，假如手术间有限，应先做无菌手术， 再做污染手术。三、医务人员必需严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操 作规程，实施手术者应仔细执行外科手消毒。四、限制参加手术外的其他人员进入手术室。限制参观 人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入。五、手术室内保持清洁、整齐，无尘，无污迹。每日手 术起先前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及 地面采纳湿式打扫。术中被血液或体液污染应刚好用含氯消 毒剂擦拭。六、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上 物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。七、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用器应 一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。八、干净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人 管理，定期更换过滤网。净化系统应在手术前 30 分钟开启， 接台手术前自净30 分钟。九、特别感染病人应在手术通知单上注明，支配在隔离 手术间（最好负压）进行，有隔离标记，禁止参观。术 后手术器械、敷料和手术间按特别感染物品进行处理。十、全部进入干净区的物品、设备，均应拆除外包装， 擦拭干净方可进入。无菌手术器械及物品的管理符合卫生部 消毒技术规范要求，尽量削减运用化学消毒剂浸泡灭菌 法。运用后腔镜器械的清洗消毒灭菌符合内镜清洗消毒技 术规范的有关要求。十一、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒 技术规范 定期做医院感染监测， 各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。十二、术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例 及有关规定处理。消毒供应中心医院感染管理制度一、严格执行卫生部医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果 监测标准。二、四周环境清洁、无污染源，室内通风、采光良好。三、内部布局设置合理，协助区域、工作区域划分清晰， 人流物流路途分开。物品由污到洁、 空气由洁到污强行通过， 不交叉、不逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗， 避开异物脱落。四、护士长应经护理管理、消毒供应中心业务管理学问 的培训；护理人员应经相应的理论与技术培训。从事操作消 毒灭菌设备的工作人员应持有相应的上岗证（如压力容器、 低温灭菌设备）；消毒员应除具有上述相应上岗证外，还必 须具有省（市）级以上消毒灭菌学问专项培训（包括理论和 操作）证书。五、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查 与保养、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所须要 的设备和条件。六、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范， 灭菌合格物品应有明显的灭菌标记和日期，专室专柜存放， 在有效期内运用。七、一次性运用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移 入无菌物品存放间，其运用与管理符合要求。八、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。九、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、 消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性运用无菌医疗用品等进行 质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对自身工作环 境的干净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环境的工作质量 有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测 措施。十、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒技 术规范定期做医院感染监测，各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。十一、加强医务人员职业平安教学，提高职业防护意识， 削减职业性损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防 护用品。产房医院感染管理制度一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区。遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。产房四周清洁、无 污染源，与母婴室相邻近。二、进入产房更衣、换鞋，进入分娩室的工作人员须更 换衣裤，戴帽子、口罩。严格参观实习和陪产制度，最大限 度地削减人员流淌。三、必需严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程和 医务人员手卫生规范。助产器械清洗消毒灭菌应达到卫生部医院消毒管理方法要求。四、产房定时通风换气，空气消毒，每日用清水擦拭， 保持清洁整齐、无尘无污迹，被血液或体液污染应刚好用含 氯消毒剂擦拭。五、传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规 程助产，用后的一次性用品及胎盘必需放入双层黄色塑料袋 内密闭运输，按感染性医疗废物处理。六、分娩中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例 及有关规定执行。七、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒技 术规范定期做医院感染监测，各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。内镜室医院感染管理制度 一、设病人候诊区、检查区、清洗消毒区、清洁区，内 镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开。二、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室进行 的分时间段进行。保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒 处理。三、内镜中心工作人员必需经过预防医院感染相关学问 的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，运用中消毒剂的监 测、记录，以及个人防护措施处理等。四、每日治疗工作起先前，必需对当日拟运用的消毒类 内镜进行再次消毒，冲洗干燥后备用。五、已知特别感染者，支配在每日检查的最终，按规范 延长内镜浸泡消毒时间。六、内镜的消毒须运用高效消毒剂。工作人员清洗消毒 内镜时，应穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。七、用后的内镜及附件应由专人负责清洗消毒，活检钳 应灭菌处理。清洗、消毒或灭菌程序根据卫生部内镜清洗 消毒技术规范进行操作。八、消毒后的内镜，储存前干燥处理，再悬挂保存于贮 镜室内。贮镜室环境每天清洁消毒。九、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒技 术规范定期做医院感染监测，各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。十、严格执行医疗废物管理条例，仔细做好医疗废 物的分类、收集、交接、登记等工作。口腔科医院感染管理制度 一、诊疗区域和诊疗器械清洁、消毒区域分开，布局合 理。二、医务人员应驾驭口腔诊疗器械消毒、医院感染预防 和限制方面的学问，严格执行消毒隔离制度和各项操作规程。三、进入病人口腔的全部诊疗器械必需一人一用一消毒 或灭菌。四、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械运用前必需达 到消毒；接触病人破损粘膜、伤口、血液或无菌组织的诊疗 器械运用前必需达到灭菌。五、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送 技工室前必需消毒。六、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇 污染时刚好清洁消毒。七、进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现 病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。加强个人 防护，削减职业暴露。八、严格执行医务人员手卫生规范，每次操作前后 应严格洗手或手消毒。戴手套操作时，每治疗一个病人应更 换一副手套并洗手或手消毒。九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物严格按医疗废物 管理条例执行。十、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒技 术规范定期做医院感染监测，各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。感染性疾病科医院感染管理制度一、依据洁污分流原则严格划分污染区、半污染区和相 对清洁区，各区域之间应有屏障隔离。分开设置工作人员和 病人通道、清洁物品和污物通道。二、发热门诊、腹泻病门诊、一般传染病门诊应设各自 候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室、药房（或药 柜）、收费处、隔离视察室和专用卫生间，每室均应设流淌 水洗手设施和快速手消毒剂。三、传染病人按病种分室收住，呼吸道传染病、疑似传 染病及烈性传染病病人应严密隔离，单间收住。病房及设施 按规范要求设置。四、医务人员进入病区应换鞋、更衣裤、戴帽，离开病 区应脱去隔离裤、更换外出鞋。非本科室医务人员不得随意 进入传染病区，特别状况如会诊等，按要求更衣换鞋。五、加强医护人员职业平安教化，提高职业防护意识， 削减职业性暴露和损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼 罩等防护用品。六、严格执行消毒隔离技术规范、医务人员手卫 生规范等医院感染管理制度和操作规程。发药车、病历车、 病历夹等用品不得带入病房，保持该类物品清洁。七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探 视者应穿一次性鞋套及用一次垫，特别病种依据隔离要求及详细状况确定可否探视或探视者穿隔离衣和鞋套，戴帽子和 口罩。八、传染病区产生的医疗废物，传染病人产生的生活垃 圾均以双层医疗废物专用垃圾袋收集封口密闭转运，无害化 处理。检验科医院感染管理制度一、根据国家有关规定，主动参加限制医院感染的管理 工作。二、做好医院感染常规环境卫生学微生物监测。三、开展医院感染病原体微生物培育、分别鉴定、药敏 试验及特别病原体的耐药性监测，定期总结、分析、公布。四、刚好向有关部门和临床反馈微生物学的监测结果及 抗生素耐药状况，为选择合理的治疗方案、实行相应监控措 施供应科学依据。五、发生医院感染流行时，做好相关上报、检测工作。六、帮助各科室的医院感染监控工作，供应业务技术指 导和询问，推广新的消毒方法和制剂。七、由专人负责感染限制管理制度的监管。按消毒技 术规范定期做医院感染监测，各项监测结果应仔细记录、 存档，发觉问题刚好解决。八、严格执行医疗废物管理条例，仔细做好医疗废物的分类、收集、交接、登记等工作。预防重点部位医院感染管理制度一、呼吸机相关性肺炎 1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必需时才能 运用，早用早脱机，尽量采纳无创通气的措施。2、制定人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的 限制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和 严格遵循。3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4、重复运用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水 平消毒要求，每周更换 1-2 次，回路管道如有明显分泌物污 染则刚好更换。5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应刚好引流、倾去，并 制定相应预防限制措施。6、定期进行重点部位病原学检查，在符合呼吸机相关 性肺炎诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72 小 时无效重复病原学检查。7、完整记录操作与视察处置过程。8、 开展呼吸机相关性肺炎 （发病率、 病原菌及其耐药性）的监测，并定期分析与反馈。二、血管内导管所致血行感染 1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必需时才 能运用，并尽早拔除。2、制定留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和四周动 脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的限制方法，并 对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、应用半透亮的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或 覆膜变湿、弄脏时，刚好更换。4、三通锁闭保持清洁，发觉污垢或残留血迹时，刚好更 换。5、定期进行重点部位病原学检查，在符合血管内导管 所致血行感染诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗， 72 小时无效重复病原学检查。6、完整记录操作与视察处置过程。7、 开展导管相关血流感染 （发病率、 病原菌及其耐药性）的监测，并定期分析与反馈。三、留置导尿管所致尿路感染 1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必需时才能使 用，并尽早拔除。2、制定留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的 限制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵 循。3、插管时应留意无菌操作，动作温柔，避开损伤，正确固定导尿管，并采纳连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，应保持尿流不 受阻断的引流。5、不运用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱 水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7、 定期进行重点部位病原学检查， 采集尿标本作培育时， 应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合留置 导尿管所致尿路感染诊断标准时，应刚好获得治疗，72 小 时无效重复病原学检查。8、完整记录操作与视察处置过程。9、开展留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其 耐药性）的监测，并定期分析与反馈。四、手术部位感染 1、择期手术病人，术前住院日应少于 3 天，类切口手 术前有感染症状的应暂缓手术。2、如无指征，应术前洗澡，并运用抗菌皂。3、避开不必要的术前备皮，或在手术当天或手术室内备 皮。备皮采纳不损伤皮肤的脱毛方法。4、严格根据抗菌药物预防性应用基本原则中有关围 手术期预防性抗菌药物的运用规范要求运用抗菌药。5、制定手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。6、根据手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染， 开展手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测， 并定期分析与反馈。医疗废物管理制度 遵照医疗废物管理条例及医疗卫朝气构医疗废物 管理方法，依据医院实际，制定本制度。一、医疗废物管理组织 建立医院医疗废物管理网络组织，社区托管中心详细负 责实施。总务科为管理部门， 医院感染管理科负责督促指导。二、医疗废物分类收集制度 1、医疗废物依据医疗废物分类书目，按感染性废物、 病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类收 集。2、依据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分 别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废 物必需防腐处理后用黑色包装袋包装后外套黄色包装物盛 装封闭。3、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物 及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感 染性废物，但应当在标签上注明。4、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器 进行仔细检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。5、医疗废物中病原体的培育基、标本和菌种、毒种保存 液等高危急性废物，必需首先在微生物试验室进行压力蒸汽 灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。6、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必需 运用双层包装物，并刚好封闭。其产生的具有传染性的排泄 物，依据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。7、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损 伤性废物不得取出。8、必需运用有警示标识的包装物或容器。假如其外表面 被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层 包装。9、 禁止在非收集、 非短暂储存地点倾倒、 堆放医疗废物， 禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。三、医疗废物产生部门工作制度 1、依据医疗废物的类别，将医疗废物分置于本科室指定 的医疗废物收集点，并装入院部统一规定的黄色废物袋内。2、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物 及化学性废物不能混合收集（不能混装）。少量的药物性废 物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3、废弃的麻醉、精神、毒性等药品及其相关的废物，依照有关法律、法规由药品监督局统一处置；放射性废物依照 有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。4、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由特地 机构处置。5、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时， 交由特地机构处置。6、运用过的培育基、标本和菌种、毒种保存液等高危急 废物，首先进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感 染性废物收集处理。7、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器 进行仔细检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。8、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时，运用 有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。9、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当 对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。10、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警 示标识，在每个包装物、容器上必需贴有中文标签，内容包 括：医疗废物产生科室、产生日期、类别及须要的特殊说明 等。11、各科室、部门必需支配人员负责医疗废物的管理及 交接、登记（医疗废物登记本必需保存 3 年）。四、医疗废物转运制度 1、医院支配专人刚好收集本单位产生的医疗废物，并按 照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的 容器内。2、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进 行废物交接登记并签名， 登记的内容有：医疗废物产生地点、 日期、废物类别及须要说明的事项。登记材料存档三年。3、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物 根据规定的时间和路途运输至内部指定的短暂储存地点。4、转运人员在运输医疗废物前，应当检查包装物或容器 的标识、标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医 疗废物运输至短暂储存地点。5、转运人员在运输医疗废物时，必需防止造成医疗废物 盛装容器破损或医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗 废物干脆接触身体，一律实施袋装封闭运输。6、本单位内部一般实行每日运输，运输时避开穿越医疗 区、人员活动区、食品加工区等。7、医疗废物转交出去后，应当对短暂储存地点、容器及 时进行清洁和消毒处理。8、 每天运输工作结束后， 刚好对运输工具进行清洁消毒。五、医疗废物暂存制度 1、建立的短暂储存室远离医疗区。2、袋装的医疗废物必需装入短暂储存室内的专用桶内，不得露天存放。3、医疗废物短暂储存时间不得超过两天。4、储存室要有严密的封闭措施， 有工人专人管理， 不准非工作 人员接触医疗废物。5、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的平安措施。6、 室内专用桶必需防渗漏和防雨水冲刷， 避开阳光直射。7、室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮 食的警示标识。8、病理性废物短暂储存时，要由病理科进行防腐处理。9、室内每日进行清洁和消毒，可用 02%过氧乙酸或含 氯消毒剂喷雾、擦拭。六、医疗废物交接制度 1、医疗废物运输人员应当对收集的医疗废物进行登记， 登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、 交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存 三年以上。2、医疗废物运输人员在接收医疗废物时，应外观检查医 疗废物的包装与标识，并盛装于周转箱内或桶内，不得打开 包装袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重 新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运输人员应 当马上向主管部门报告。3、实行危急废物转移联单管理，危急废物转移联单一式两份，由政府指定焚烧中心的医疗废物运输人员和我院 医疗废物管理人员交接时共同填写，其联单分别保存，保存 时间为五年。4、建立填报医疗废物产生的年报表。七、医疗废物集中处置制度 1、感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物 等须要焚烧的医疗废物必需交政府指定部门集中处置。2、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废 物管理，必需依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准 执行。3、化学性废物中批量的废化学试剂、废弃的戊二醛等消 毒剂应交政府指定部门集中处置。4、过期、淘汰、变质、或者污染的废弃的药品如细胞毒 药物，必需由科主任批准，应交政府指定部门集中处置。5、放射性废物如放疗科的放射源必需按有关规定专人负 责处理并有记录。6、