中山医院病案室工作制度.docx

中山医院病案室工作制度 病案室工作制度 一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等供应牢靠资料、同时进行病案质量限制，提高病案书写水平。 二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并留意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三、归档病案不得私自复印，外借，特别状况必需经医教科批准方可进行。 四、仔细做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 六、供应教学、科研、临床阅历总结、办案人员等运用的病案，须要时经医教科批准赐予复印。 七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 八、病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要娴熟、精确驾驭ICD10编码。精确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清楚、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学快速精确供应资料。 九、病案室管理人员职责 1、常常检查病历的书写状况,提出改进看法,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。供应疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 十、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。运用病案时，由病案管理人员负责供应和归档。 (3)保持病案整齐有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定刚好回收交出院处运用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。刚好为科室供应病案检索服务； (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 2.病案供应 (1)患者看门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)供应科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列状况可供应病案，但必需于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可供应复印材料）。 3.病案编目 (1)编目人员依据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。 (2)仔细填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。 4.病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特殊状况较急出院者，病房不能马上填写完的病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，假如发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时赐予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理状况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研须要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必需借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 (4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可供应复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6.病历质量限制 (1)病历质控由住院病例质控系统自动审核，对存在问题的病历由医教科登记缺陷和错误后，通知科室进行修改修改。审修好的病历定时定期送回病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其实行下岗培训，集中时间学习病历书写学问，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 (3)医教科坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，实行提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医教科工作质量检查内容。 十一、不合格的限制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统供应的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 3.病历书写质量限制由医教科负责，病案室只供应所需病历。 沭阳中山医院医教科 2022年01月01日 中山医院病案室工作制度 4医院病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 病案室工作制度 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页