循证护理在预防氩氦刀治疗肝癌术后早期并发症中的应用1(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上循证护理在预防氩氦刀治疗肝癌术后早期并发症中的应用 摘要 目的 探讨循证护理在预防氩氦刀治疗肝癌术后早期并发症中的应用。方法 通过对343例经皮肝穿刺氩氦刀治疗肝癌术后患者早期出现及潜在并发症的临床评估，应用循证护理的概念和实施步骤加以具体指导，制定干预措施。结果 通过循证护理的干预，降低和防范了并发症的发生。结论 循证护理改变了临床护士继往凭经验和感觉护理的习惯和行为，较好的解决了临床专科护理工作中遇到的问题，对提高护理质量、防范术后风险有较大的帮助。 关键词：循证护理；肝肿瘤；氩氦刀；并发症 Key words：Evidence-based nursing；Neoplasm liver； Percutaneous cryoablation；Complication氩氦刀靶向冷冻损毁术（targeted cryoablation therapy）是近年我院开展的一项肿瘤冷冻治疗的新技术、新方法1，它采用局部超低温冷冻及快速复温的方法损毁肿瘤组织，不会导致过量肝组织的破坏，尤其对不能进行外科手术切除的肝脏恶性肿瘤是一种安全可靠的治疗手段。随着临床应用范围的拓展以及病例数的增多，患者术后并发症的发生也日益增多。我科自2004年6月至2007年6月，先后对343例肝脏肿瘤行经皮肝穿刺氩氦刀治疗的患者施行循证观察与护理，取得了满意效果，现报告如下。1 临床资料2004年6月至2007年6月，在B超引导下经皮肝穿刺氩氦刀冷冻治疗肝癌343例，其中男248例，女95例，年龄2977岁，平均为56.5岁。所有患者均符合肝癌的病理学或临床诊断标准，其中原发性肝癌281例，转移性肝癌62例，肝功能Child A 277例，Child B52例，Child C 14例，有251例患者合并肝硬化。343例中行单次氩氦刀治疗283例，治疗2次者50例，治疗3次者10例，共计413例次，瘤体的最大直径在1.6-10.5cm。 2方法 为了更好地制定经皮肝穿刺氩氦刀治疗肝癌患者的最佳护理方案，我们将循证护理的理念和方法应用到护理实践中。确定检索关键词：循证护理、肝肿瘤、氩氦刀、并发症。按照关键词检索重庆维普科技期刊数据库、清华同方学术期刊数据库、Medline数据库，检索到关于经皮肝穿刺氩氦刀治疗肝癌手术进展，术后并发症发生的相关因素、治疗、预防与护理，对资料进行分析，结合我科现有临床护理经验，制定和实施经皮肝穿刺氩氦刀治疗肝癌术后并发症的预防与护理措施。3循证护理实践3.1腹腔内出血3.1.1问题的提出肝癌患者多伴有肝硬化、凝血机能障碍，穿刺孔虽经常规处理后仍可能继发出血；较大肝癌其中心常发生液化、坏死，表面仅存一薄层组织，穿刺孔易发生出血；中晚期肝癌血供丰富，且多为肝动脉供血，如进针时损伤较大血管也可引起术中出血；冷冻后复温时过早退针或用力不当也易导致脆性增加的肿瘤破裂而引起出血2。3.1.2循证： 通过查阅文献，赵士琴3、李桦4 、林娟5等报道，腹腔内出血常发生于术后24-48h内，对于肝癌合并肝硬化、凝血机制差患者，术前充分了解病情，加强保肝治疗以增加肝糖原的储备、防止糖异生作用和蛋白质的消耗。改善凝血机制，对于凝血机制差、血小板极低者，术中可给予输注血小板。术后应密切监测生命体征变化，尤其是心率变化。对心率加快，脉搏细速的患者要提高警惕，早发现，早处理。注意观察切口处渗出情况、有无皮下淤血，并予腹带腹部加压包扎。3.1.3护理干预术前充分掌握病情，了解患者的凝血指标和肝功能，遵医嘱改善凝血机制，如予维生素K120mg肌注1次/日。对凝血机制差、血小板低、凝血酶原时间延长者术中给予输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物。术后应用止血药物，伤口处给予腹带加压包扎。术后24小时内密切监测生命体征的变化，尤其是观察血压、心率的变化。如无因发热引起的心率加快，应注意有无内出血的可能4。一旦发现出血，应快速建立两路静脉通道，及时补充有效循环血量，维持重要器官功能，并按医嘱给予输血和应用止血药物。注意观察腹部有无明显膨隆，有无皮下淤斑等，必要时可予床旁超声了解腹腔积液情况，亦可行诊断性腹穿，若腹腔抽出不凝血，应做好急诊手术准备。3.1.4效果通过采取以上护理干预，本组1例腹腔内出血患者得到及时发现，该例患者术后3小时护士发现其心率加快，且较烦躁，即报告医生经床旁超声检查及诊断性腹穿，证实为腹腔内出血。予补液、输血、应用止血药物等保守治疗，出血得到有效控制。3.2胆漏3.2.1问题的提出由于氩氦刀治疗时穿刺刀头损伤微胆管， 术后冷冻组织液化和坏死，导致胆汁的逐渐渗出， 漏出量较大易导致膈下积液或胆汁性腹膜炎，需采取相应的手术或引流措施2。3.2.2循证通过查阅文献，李桦4 、刘军娜6、李静7等报道，氩氦刀术后早期发生的腹胀、轻微腹痛可能是胆漏的首发症状，如患者主诉腹痛腹胀，腹部穿刺处有胆汁性液溢出，应高度警惕胆漏的发生。一旦发生胆漏应予积极治疗，密切观察患者的全身状况及腹部体征的变化情况；可经超声引导下行腹腔穿刺置管引流，及时调整引流管，予充分、有效的引流；嘱患者禁食水，使用有效的抗生素预防感染，并予积极的营养支持。 3.2.3护理干预 术后密切观察腹部生命体征的变化，注意有无腹膜刺激症。一旦发生胆汁性腹膜炎，及时报告医生，尽早处理。 密切观察患者的全身状况，观察有无体温和白细胞升高及巩膜、皮肤、大便及尿液颜色的变化4。保持腹腔引流管引流通畅，严密观察引流液的性质、色、量。因穿刺处有胆汁溢出，应经常用生理盐水清洗并涂以医用凡士林软膏保护。遵医嘱加强抗炎及全身支持冶疗，及早给于全胃肠外营养(TNP)，改善患者的营养状况，有助于胆漏的愈合。患者斜坡卧位,既有利于呼吸,又有利于渗漏胆汁的引流,且有效防止了坠积性肺炎的发生7。3.2.4效果通过采取以上护理干预，本组1例胆漏患者得到及时的发现，由于正确及时的治疗及护理措施，使症状缓解，有效的控制了胆汁性腹膜炎的发展。3.3胸腔积液3.3.1问题的提出部分肝肿瘤靠近膈面,冷冻时刺激膈肌及胸膜,在胸膜腔负压条件下,液体被吸入胸腔而引起积液7。3.3.2循证 通过查阅文献，李静7 、王雅菁8、卢彩霞9等报道，氩氦刀术后一周左右如患者出现胸闷、胸痛、气促、心慌、发热、呼吸音减弱等症状，应警惕胸腔积液发生。术后严密观察患者呼吸情况，注意呼吸的节律、频率及两肺呼吸音变化。 3.3.3护理干预观察有无呼吸困难、胸闷、持续高热等症状，认真分析高热的原因。必要时行B超或胸部x线检查，诊断明确后胸水量多可行胸腔穿刺抽液。对积液明显者可取半卧位，以利于改善通气，必要时予低流量持续吸氧。于胸腔穿刺抽液前嘱患者适当进高蛋白饮食。准确记录穿刺液量、性质，观察胸腔穿刺后患者体温和呼吸改变情况。遵医嘱应用抗生素预防感染7。3.3.4效果 通过采取以上护理干预，本组4例胸腔积液的患者得到了有效的控制，预后良好。3.4肿瘤溶解综合征3.4.1问题的提出 由于冷冻使肿瘤细胞坏死崩解,大量蛋白代谢产物释放到血液中引起大量尿酸,而尿酸在肾盂内弥漫性沉淀,可致肾内梗阻,引起肿瘤溶解综合征，严重者甚至并发急性肾衰5。3.4.2循证 通过查阅文献，林娟5 、管付岩10等报道，部分中晚期肝癌患者在冷冻术后13天出现酱油色尿, 发生肌红蛋白尿,但予以足量输液、利尿剂、碱化尿液等治疗，可预防肾功能严重受损情况的发生。3.4.3护理干预术后13天内密切观察患者尿液的颜色、数量、比重、PH值，尿量不少于30ml/，24h尿量保持在2000ml以上。定期复查肾功能、尿常规、电解质,及时了解肾功能状态,预防性给予5%碳酸氢钠静滴以碱化尿液，并给予足量输液，术后常规使用利尿剂10。鼓励患者多饮水,有利于尿酸沉淀物排出,减少对肾脏的损害。3.4.4效果 通过采取以上护理干预，本组术后5例肌红蛋白尿经积极对症处理，未发生肾功能严重受损情况。3.5皮肤冻伤3.5.1问题的提出氩氦刀治疗过程中刀杆与腹部皮肤表面接触而引起，表现为I度和度冻伤11。I度冻伤表现为局部皮肤暗红、水肿、有渗出；度冻伤表现为局部水泡。3.5.2循证 通过查阅文献，林娟5 、安林静11等报道，术中使用温热盐水垫外敷穿刺周围皮肤，能较好解决皮肤冻伤问题。护理中注意保持创面干燥，无菌包扎，予定期换药，必要时适当使用抗感染药物。3.5.3护理干预对于可能出现周围组织冻伤的患者,术中可用干纱布对周围组织隔离,或温盐水纱布保护11。I度冻伤：予保持局部干燥，安尔碘消毒，无菌纱布包扎。度冻伤：保持创口干燥，安尔碘消毒，无菌纱布包扎，必要时予56 Lmin氧气吹局部，34次d，5 10 min次。 3.5.4效果 通过采取以上护理干预，已基本消除度冻伤，8例I度冻伤患者予保持局部干燥并用安尔碘消毒，无菌纱布包扎，1周后皮肤干燥红肿吸收痊愈。3.6肝功能损害3.6.1问题的提出氩氦刀治疗引起癌周围的肝组织坏死，同时坏死组织的吸收加重肝脏的负担；对肝功能较差者，冷冻范围广可引起肝细胞性黄疸或腹水12。3.6.2循证 通过查阅文献，赵士琴3、李桦4 、王雅菁8等报道氩氦刀术后有不同程度肝功能损害，表现为转氨酶升高及黄疸指数升高，可予保肝、降黄、利尿治疗, 一般经短期治疗后, 肝功能可在1个月左右恢复术前水平。3.6.3护理干预 鼓励患者多食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，避免粗干硬的食物。观察患者皮肤及巩膜有无黄染，遵医嘱定期进行肝功能及电解质的监测。密切观察腹水情况，应用利尿剂时应注意询问患者有无腹胀，按时测腹围，观察下肢水肿情况，准确记录患者24 h尿量，定期用卷尺测量腹围，密切观察腹水的消长情况，及时反映病情动态4。遵医嘱应用保肝药物并补充清蛋白。保持大便通畅，避免便秘，对术后3 d仍未排便者，给予乳果糖口服，避免肠道内氨的吸收而致血氨增加。3.6.4效果 通过采取以上护理干预，本组术后出现肝功能损害患者，经保肝、降黄、利尿治疗, 肝功能均恢复到术前水平4 小 结氩氦刀治疗肝癌创伤虽小,但并发症的发生可直接影响患者的生活质量和生命安全。 循证护理在氩氦刀治疗肝癌的实践中强化了护士学习的自觉性，通过查阅文献，了解了更多氩氦刀治疗的最新护理进展，将所获得的证据与护理经验和患者的实际情况相结合，对可能发生的并发症采取前瞻性、针对性的护理干预，有效地减低了可能并发症的发生，对已发生的并发症由于及时采取有效的护理措施，防止了病情的进一步加重，提高临床治愈率及患者的生活质量,延长了生命，取得了较好的社会效益。 参考文献1.Chapman WC，Debelak JP，Wtipht Pinson C，Nashington MK，Atkison JB，Venkatakrishhan A，Blackwell TS，Chistman JN，Hepatic Cryoablation，but not radiofrejuency ablation，results in lung in flammation Annals of Surgery 2000;231：752-761，PMID：.2. 钟洪才，方驰华，池达智.术中氩氦刀靶向冷冻损毁术治疗中晚期肝癌的并发症及其防治（J）.世界华人消化杂志，2005，13（1）：146-147.3.赵士琴.经皮氢氦刀靶向治疗肝癌的围手术期护理（J）.齐齐哈尔医学院学报，2005，26（10）：1226. 4. 李桦,王荣玲,胡周静.射频消融治疗肝癌术后并发症的观察与护理（J）.护理学杂志，2005，20（3）：30-31.5.林娟, 隋永红, 管付岩等.76例肿瘤氩氦刀冷冻治疗并发症的护理（J）.临床肿瘤学杂志，2005，10（2）：197.6.刘军娜, 刘燕英.原位肝移植术后胆道并发症胆漏的护理（J）.天津护理，2006，14（2）：88.7.李静,王丹.氩氦靶向冷冻治疗肝肿瘤并发症的护理（J）.护理学杂志，2005，20（11）：27-28. 8. 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