《细则》附表1.doc

设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）： （公章）地 址：申请核定项目类 别 名 称 选 址 所有制形式床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本）其他 提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置地的县（区）卫生健康行政部门意见负责人签字： 年 月 日（公章）受理和审查人员意见签字： 年 月 日处 室领 导意 见签字： 年 月 日主 管委领导核 批签字： 年 月 日需提交材料清单：1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称核定申请书；3、医疗机构分类性质申请书；4、设置可行性研究报告；5、选址报告和建筑设计平面图（手术室、消毒供应室平面图单列）；6、医疗机构设置规划及所在地卫生健康行政部门出具的符合当地医疗机构设置规划的意见；7、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。8、两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书。注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。“中外合资、合作医疗机构设置审批”需提交材料清单：1、设置医疗机构申请书；2、合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构设置可行性研究报告；3、合资、合作双方各自的注册登记证明(复印件)、法定代表人身份证明(复印件)和银行资信证明；4、国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件；5、设区的市级卫生健康行政部门初审意见、当地区域卫生规划和医疗机构设置规划。注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。61（非法定代表人或主要负责人办理时提供）行政许可申请授权委托书兹授权委托 （身份证号： ）代理我单位 申请及证件签收相关事宜。本委托书有效期至该行政许可事项办结。代理人身份证复印件粘贴处委托单位（签章）：委托人（签名）：代理人（签名）：年 月 日4