2022年XX医院临床科室住院病历书写质量控制制度和环节质量与时限基本要求 .pdf

XX医院临床科室住院病历书写质量控制制度和环节质量与时限基本要求住院病历书写质量控制制度病历书写是临床工作中一项重要的基础工作，是每一位临床医务人员在执业过程中必须熟练掌握的基本技能，病历质量的好坏也反映了医护人员的综合素质。通过对病案质量进行全程监控管理，达到提高医疗质量的目的。1. 建立健全病历管理组织体系，设立院科三级病历管理组织，一级为各科质控小组（病历质控医生和质控护士）对本科每份病历质量把关，每月将质控自查结果交临床管理部质控科；二级为临床管理部以质控科， 每月抽查各科每位医师的现病历、归档病案各 1-2份，着重抽查科室已自查的疑难、危重病历、死亡病历，组织有关人员对病历质量进行检查评分，以质控通报的形式反馈给临床科室整改，科室必须制订整改措施，并加以落实。；三级即医疗质量管理委员会每季度抽查一次全院的疑难危重病案和死亡病案，并将存在的问题在院周会上进行反馈，以警示全院。 2.加强全员培训，临床管理部加强对所有临床医务人员的病历书写规范实施细则的培训学习，并把病历书写作为岗前培训的必修课程。3. 严抓环节质量控制，如通过检查首次病程记录和医嘱情况了解接诊医师是否落实首诊负责制；通过病程记录检查三级医师查房次数和查房质量；通过查看会诊记录和病程记录检查会诊的及时性和质量；通过查看术前、术后病程记录检查手术分级管理制度执行情况；通过查看长期和临时医嘱记录单检查医嘱制度和合理用药，病情和护理级别是否相符等。4. 做好终末质量控制，病案室医师对所有病案首页、排序、各精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 种记录是否缺项进行检查，发现问题直接在月质控通报扣罚。5. 病历质量检查质控反馈与医院奖惩规定、科主任、护士长考核及职工年度考核挂钩。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是1. 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2. 入院记录：2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3. 病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成, 内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2 日常病程记录要求：3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4. 上级医师首次查房记录： 主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5. 上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、 病重病人至少三天内、 病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人， 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6. 手术科室相关记录（含介入诊疗）6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录6.2 术前一天病程记录 / 术前小结6.3 中等以上的手术要有术前讨论， 应在手术医嘱下达之前完成6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成6.5 术后首次病程记录要及时完成；6.6 术后连续记录三天病程记录， 此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7. 辅助检查：7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。7.2 输血前要求查乙肝五项、 转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录7.4 对属医院规定的检验 “危急值报告” 结果，收到后有分析记录8. 医嘱单的基本要求：8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9. 知情同意书：10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10. 出院记录：10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联 / 或进入门诊病历联内容一致。10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 11. 讨论记录11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12. 住院病历的其它记录应在规定的时间内完12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 文档编码：KDHSIBDSUFVBSUDHSIDHSIBF-SDSD587FCDCVDCJUH 欢迎下载 精美文档欢迎下载 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -