气管插管-护理.课件.ppt

气气 管管 插插 管管 护护 理理 气管导管的构成气管插管的适应症气管插管的禁忌症气管插管的方法气管插管的护理气管插管的并发症拔管指征意外托管一、气管导管的构成1、气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。一、气管导管的构成2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72h，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10分钟为宜。一、气管导管的构成3、衔接管： 由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。一、气管导管的构成 4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。二、气管插管的适应症 适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。三、气管插管的禁忌症 喉头水肿及气道急性炎症主动脉瘤压迫气管有明显的出血倾向者气气 管管 内内 插插 管管 术术气管内插管术目的气管内插管术目的气管内插管术适应证、相对禁忌证气管内插管术适应证、相对禁忌证插管的方法、操作步骤插管的方法、操作步骤拔管指征拔管指征 意外脱管应急预案意外脱管应急预案气管内插管术气管内插管术是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。的气管内。气管内插管术（目的）气管内插管术（目的）（保护气道）是建立人工气道、进行人（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通工通气的最常用方法。气的最常用方法。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。，保证有效的通气量。面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。吸、气管内给药提供条件。四、气管插管的方法插管的方法插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。气管内插管术物品准备简易呼吸囊气管导管喉镜其它：管芯、牙垫、手套、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布（白边带）、无菌石蜡油等。简易呼吸囊简易呼吸囊气管导管、管芯气管导管、管芯喉镜喉镜 气管导管气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（用导管内径（IDID）标号，从）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定的性别、体重、身长等因素决定。（。（ 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm）物品准备无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导，特别应该注意细小的导管；管；导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；导管斜面口；根据导管的口径选出合适根据导管的口径选出合适的衔接管；的衔接管；准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布。 喉镜：喉镜：操作前务必检查操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄2-32-3次，确定喉镜上次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准备使用。备使用。插管的方法，根据插管途径，分为经插管的方法，根据插管途径，分为经口腔口腔和和经经鼻腔鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为喉镜暴露声门，分为明视明视和和盲插盲插两类，病员两类，病员清醒，则称为清醒插管。清醒，则称为清醒插管。 操作方法操作方法 经口腔明视插管术经口腔明视插管术 经口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管弱或消失，即可进行插管 操作步骤操作步骤1、摆放体位、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。 2、面罩加压给氧：、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。 3 3、暴露声门：、暴露声门： 打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可其顶端抵达舌根，即可见到咽和咽和会厌会厌（第二解剖标（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门暴露声门。 注意：注意： 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。4 4、插入气管导管：、插入气管导管：操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。 气管插管困难时，可采取以下方法气管插管困难时，可采取以下方法: : ( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转 动导。 ( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。 ( 3) 改变头部位置， 三轴一线。 ( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。 注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。5 5、确认导管位置：、确认导管位置：1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。6 6、固定导管：、固定导管：放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。6、固定导管： 放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。气管导管的深度气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。气管插管： X 线确认正 确不不 正正 确确五、气管插管术后护理1、气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。3、保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。 4、随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5、气囊松紧适宜，每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。6、拔管程序、拔管程序：（1）拔管指征：1. 血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱和度维持95%以上（不低于术前35%或接近术前水平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。7、拔管后护理：、拔管后护理： （1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。 （2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。六、并发症咽喉疼痛，声音嘶哑。喉炎及喉头水肿，重者可用抗生素、激素和高渗葡萄糖治疗，发生呼吸道梗阻时应做紧急气管切开。牙齿松动、脱落。颈部皮下或纵隔气肿，其原因与管芯或喉镜插入过深，以及与气管导管套囊长期压迫局部组织有关。呼吸道梗阻与下列因素有关：喉痉挛；导管过细致缺氧和二氧化碳储积；导管扭折或因痰和血痂堵塞；导管插入过深；导管滑脱。呼吸道梗阻一旦发生应及时查明原因，并处理。肺炎及支气管炎，肺不张。经鼻气管插管易引起鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤及穿孔、颅内压增加、误插入食管、引起鼻窦炎等。注意事项注意事项1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。人缺氧时间。2 2、插管前检查用物是否齐全。、插管前检查用物是否齐全。3 3、选择适当的导管。、选择适当的导管。4 4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5 5、插入长度、插入长度6 6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7 7、吸痰时，每次不应超过、吸痰时，每次不应超过1515秒。秒。8 8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。9 9、插管时间不宜过长，超过、插管时间不宜过长，超过7272小时病情无改善应气管小时病情无改善应气管 切开。切开。1010、气囊内的气体量一般为、气囊内的气体量一般为3-5ml3-5ml。拔管方法：拔管方法：1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10 20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防 止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测六、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全 意外脱管应急预案意外脱管应急预案 意外拔管的判断意外拔管的判断直接可见气管导管明显脱离气管；直接可见气管导管明显脱离气管；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；发出；气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。的情况发生。 处理过程处理过程 若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即 通知医生；同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等；若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体；将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管；根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；密切观察病情，若其呼吸生理指标（如SaO2，PaO2等），血流动力 学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。气管插管时常犯的错误事前准备不足事前准备不足、未作好插管前、未作好插管前评评估估缺乏缺乏团队团队合作合作插管前插管前给给氧不足氧不足未上未上ECG ECG 躁躁动动患患者者未未给予镇定剂给予镇定剂、肌肉麻痺、肌肉麻痺剂剂插管插管过过程中造成程中造成伤伤害害人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。