甲状腺结节规范化诊治(1012)课件.ppt

243 13 3甲状腺大小和重量随甲状腺大小和重量随年龄不同：年龄不同：新生儿新生儿1.5g1.5g；1010岁儿童岁儿童10-20g10-20g；青春发育期青春发育期20-25g20-25g；成人成人 20-40g20-40g。成人甲状腺两叶各宽成人甲状腺两叶各宽2.5Cm2.5Cm，高，高4-5cm4-5cm；峡；峡部长宽各部长宽各2cm2cm，大多数，大多数人有锥体。人有锥体。右叶略大于左叶；右叶略大于左叶；女性略大于男性。女性略大于男性。下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴的调节甲状腺轴的调节Classification of thyroid Classification of thyroid diseases in 2920 patientsdiseases in 2920 patients9.9%9.9%单纯甲状腺癌单纯甲状腺癌81.2%81.2%良性结节良性结节8.9%8.9%甲状腺癌甲状腺癌合并良性结节合并良性结节表表2 2 不同年龄组患者良恶性结节的比例不同年龄组患者良恶性结节的比例术后病理诊断术后病理诊断2020岁岁21-4021-40岁岁41-6041-60岁岁6060岁岁分组分组总例数总例数例数例数比例比例（% %）例数例数比例比例（% %）例数例数比例比例（% %）例数例数比例比例（% %）良性良性23722372434376.376.352152173.073.01464146483.883.834434485.285.2恶性恶性548548131323.723.719319327.027.028228216.216.2606014.814.8总计总计29202920565610010071471410010017461746100100404404100100243 13 3良性良性结节结节243 13 3术前如何做出正确的术前如何做出正确的诊断诊断 ?每一项术前检查的作用每一项术前检查的作用如何如何? ?如何获得有限的临如何获得有限的临床信息床信息 ? ?9.5%9.5%41.9%41.9%20.5%20.5%8.6%8.6%29.1%29.1%55.2%55.2%* *22.4%22.4%12.9%12.9%* * 短期增大短期增大吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 其它其它恶性恶性症状症状良性良性0.1120.112未及或未及或I I度肿大度肿大11531153（48.648.6）287287（52.452.4）IIII度及以上肿大度及以上肿大12191219（51.451.4）261261（47.647.6）54/231854/23188/5408/5400.2320.2320.0010.001活动度可活动度可22342234（94.294.2）458458（83.683.6）活动度差活动度差138138（5.85.8）9090（16.416.4）0.0010.001偏软偏软17281728（72.872.8）130130（23.723.7）偏硬偏硬644644（27.227.2）418418（76.376.3）455/1917455/1917135/413135/4130.0040.004AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid NodulesAACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules表表4 4 患者实验室资料的比较患者实验室资料的比较良性结节组良性结节组甲状腺癌组甲状腺癌组P P甲状腺功能甲状腺功能0.7620.762正常（正常（n n，% %）11101110（88.688.6）291291（88.488.4）亚临床或临床甲亢亚临床或临床甲亢（n n，% %）6262（4.94.9）1919（5.85.8）亚临床或临床甲减亚临床或临床甲减（n n，% %）8181（6.56.5）1919（5.85.8）甲状腺自身抗体和甲状腺自身抗体和TGTGTGABTGAB（正常（正常/ /异常）异常）571/110571/110247/61247/610.1600.160MCABMCAB（正常（正常/ /异常）异常）623/109623/109231/56231/560.0720.072TRABTRAB（正常（正常/ /异常）异常）78/478/428/228/20.7100.710TPOABTPOAB（正常（正常/ /异常）异常）152/62152/6232/2232/220.0960.096TGTG（正常（正常/ /异常）异常）633/232633/232153/63153/630.4890.489表表5 5 甲状腺激素水平与良恶性比较甲状腺激素水平与良恶性比较良性结节组良性结节组甲状腺癌组甲状腺癌组P PT3T31.581.581.201.201.541.541.201.200.1310.131T4T499.2999.299.849.8498.0698.061.231.230.5550.555FT3FT34.324.325.735.734.254.256.566.560.3470.347FT4FT413.1513.151.181.1813.1213.121.181.180.9150.915STSHSTSH1.1921.192（0.001-22.5900.001-22.590） 1.4051.405（0.005-16.5040.005-16.504）0.0750.075131131131131AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules良性结节组良性结节组（n=3535n=3535）甲状腺癌组甲状腺癌组（n=630n=630）恶性比例恶性比例（% %）P P 10mm 30mm 30mm10401040（29.429.4）110110（17.517.5）9.69.6直径直径20mm20mm13561356（38.438.4）366366（58.158.1）直径直径20mm20mm21762176（61.661.6）264264（41.941.9）10.810.8 1 1234234（6.66.6）3434（5.45.4）12.712.7 1 133013301（93.493.4）596596（94.694.6）15.315.3单发单发407407（11.511.5）7777（12.212.2）15.915.9多发多发31283128（88.588.5）553553（87.887.8）15.015.0良性结节组良性结节组（n n，% %）甲状腺癌组甲状腺癌组（n n，% %）恶性比例恶性比例（% %）P P部位（部位（n n）353535356306300.2690.269左侧左侧16551655（46.846.8）291291（46.246.2）15.015.0右侧右侧17911791（50.750.7）316316（50.250.2）15.015.0峡部及其他峡部及其他8989（2.52.5）2323（3.73.7）20.520.5部位（部位（n n）343934396146140.0010.001上极上极351351（10.210.2）119119（19.419.4）25.325.3中上极中上极204204（5.95.9）7575（12.212.2）26.926.9中极中极616616（17.917.9）124124（20.220.2）16.816.8中下极中下极999999（29.029.0）143143（23.323.3）12.512.5下极下极12691269（36.936.9）153153（24.924.9）10.810.8良性结节组良性结节组（n=3535n=3535）甲状腺癌组甲状腺癌组（n=630n=630）恶性比例恶性比例（% %）P P形态（形态（n n，% %）0.0010.001规则规则34373437（97.297.2）488488（77.577.5）12.412.4不规则不规则9898（2.82.8）142142（22.522.5）59.259.2边界（边界（n n，% %）0.0010.001清楚清楚30503050（86.386.3）338338（53.753.7）10.010.0不清楚不清楚485485（13.713.7）292292（46.346.3）37.637.6良性结节组良性结节组（n=3535n=3535）甲状腺癌组甲状腺癌组（n=630n=630）恶性比恶性比例（例（% %）P P实质细钙化实质细钙化401401（11.311.3）197197（31.331.3）32.932.90.0010.001实质粗钙化实质粗钙化210210（5.95.9）5757（9.09.0）21.321.3周边钙化周边钙化140140（4.04.0）2020（3.23.2）12.512.5无钙化无钙化27842784（78.878.8）356356（56.556.5）11.311.3良性结节组良性结节组（n=3056n=3056）甲状腺癌组甲状腺癌组（n=525n=525）恶性比例恶性比例（% %）P P无或少量血供无或少量血供22282228（72.972.9）240240（45.745.7）9.79.70.0010.001实质丰富血供实质丰富血供343343（11.211.2）222222（42.342.3）39.339.3周边丰富血供周边丰富血供485485（15.915.9）6363（12.012.0）11.511.5(1)(1)微小钙化微小钙化(2)(2)结节边缘不规则，不清楚结节边缘不规则，不清楚(3)(3)结节内血流丰富，紊乱结节内血流丰富，紊乱具备两项特征，具备两项特征，或低回声结节合或低回声结节合并一项特征，高并一项特征，高度怀疑恶性病变。度怀疑恶性病变。n 低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、 囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。提示恶性病变的有用的超声提示恶性病变的有用的超声表现是出现微钙化，为数个表现是出现微钙化，为数个或较多的散在强回声点。或较多的散在强回声点。(a)(a)乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 胞膜下胞膜下9-mm 9-mm 低回声结节低回声结节. . (b) 滤泡腺瘤滤泡腺瘤 15-mm 15-mm 结节位于甲状腺实质内结节位于甲状腺实质内(a)(a)乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌. . 胞膜下胞膜下11-mm 11-mm 不均匀结节等回声不均匀结节等回声 ( (箭头箭头) )伴声影及微钙化伴声影及微钙化 ( (类箭头类箭头).).(b) 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿. . 胞膜下胞膜下13-mm 13-mm 均匀等回声结节均匀等回声结节( (箭箭 头头) ) 边界规则伴低回声声影边界规则伴低回声声影( (类箭头类箭头) )(c) 乳头状癌乳头状癌. . 10-mm 10-mm均匀低回声结节，边界规则均匀低回声结节，边界规则(d) 乳头状癌乳头状癌. . 13-mm 13-mm 不均匀回声，边界不规则不均匀回声，边界不规则(a)(a)乳头状癌乳头状癌 普通超声普通超声7-mm 7-mm 低回声结节低回声结节 边界不规则边界不规则(b) Doppler US Doppler US 同一结节显示结节内同一结节显示结节内 血流增加血流增加 3939岁女性，乳头状癌。岁女性，乳头状癌。 右甲状腺右甲状腺 12-mm 12-mm 低回声肿块内钙化低回声肿块内钙化. . 3636岁女性，乳头状癌岁女性，乳头状癌. . 右甲状腺右甲状腺 4-mm4-mm低回声结节低回声结节, , 结节内结节内2 2个小高回声灶提示钙化，是个小高回声灶提示钙化，是恶性肿瘤的的唯一征象恶性肿瘤的的唯一征象. . 血流血流 US-guided FNA can be directed into this area. The lesion was benign at cytologic examination. color Doppler mode demonstrates flow within mural component ，The lesion was benign at cytologic examination. 与结节的大小无关与结节的大小无关与结节是否可触及无关与结节是否可触及无关与结节单发或多发无关与结节单发或多发无关与结节是否合并囊性变无关与结节是否合并囊性变无关摄取率摄取率大于周围大于周围正常甲状腺正常甲状腺组织组织摄取率摄取率等于周围等于周围正常组织正常组织摄取率摄取率低于周围低于周围组织组织绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价值不大。价值不大。主要评价主要评价TSHTSH降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。 核素检查主要提供功能信息而非形态信息核素检查主要提供功能信息而非形态信息 热结节热结节冷结节冷结节良性结节组良性结节组（n=258n=258）甲状腺癌组甲状腺癌组（n=42n=42）恶性比例恶性比例（% %）P P冷、凉结节冷、凉结节197197（76.476.4）3434（81.081.0）14.714.70.5120.512热结节或热结节或温结节温结节1616（6.26.2）1 1（2.42.4）5.95.9结甲结甲4545（17.417.4）7 7（16.616.6）13.513.5甲状腺癌甲状腺癌密度不均匀，密度不均匀，肿瘤壁不规则，肿瘤壁不规则，边界模糊不清；边界模糊不清；钙化常见，钙化常见，病灶内部细沙状病灶内部细沙状钙化为主；钙化为主；淋巴结增大、淋巴结增大、出现钙化或坏死出现钙化或坏死提示为癌转移提示为癌转移Fig. 1Fig. 1增强增强 CT CT 扫描扫描 右叶甲状腺不规则强化伴粗钙化右叶甲状腺不规则强化伴粗钙化 Fig. 2.2.增强增强 CT CT 扫描扫描 肿瘤显示大的不均质肿块有坏肿瘤显示大的不均质肿块有坏 死。峡部钙化。死。峡部钙化。Fig.aFig.a: :增强增强 CT CT 扫描扫描 甲状腺淋巴瘤显示均匀低密度甲状腺淋巴瘤显示均匀低密度 肿瘤，淋巴结受累肿瘤，淋巴结受累 。b:增强增强 CT CT 扫描扫描 肿瘤显示不均质不规则增强，气管受压肿瘤显示不均质不规则增强，气管受压. .AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules243 13 3低危患者低危患者0.1-0.50.1-0.5mUmU/L/LTSHTSH目标值目标值高危患者高危患者0.1mU/L0.1mU/L外源性的外源性的L-T4L-T4入入组组患患者者L-T4L-T4治疗组治疗组对照组对照组 3 6 9 123 6 9 12月月甲状腺功能，甲状腺甲状腺功能，甲状腺B B超，超，心率，血压和体重心率，血压和体重入选患者共入选患者共121121人，其中治疗组人，其中治疗组5757人，对照组人，对照组6464人，人，所有患者均完成了所有患者均完成了1212个月的随访。个月的随访。D3D3： 3 3个月后结节直径的变化值个月后结节直径的变化值D6D6： 6 6个月后结节直径的变化值个月后结节直径的变化值D9D9： 9 9个月后结节直径的变化值个月后结节直径的变化值D12D12：1212个月后结节直径的变化值个月后结节直径的变化值甲状腺最大横截面直径随时间的变化甲状腺最大横截面直径随时间的变化L-TL-T4 4抑制性治疗对甲抑制性治疗对甲状腺结节的生长还是状腺结节的生长还是具有抑制作用的！具有抑制作用的！两亚组甲状腺结节最大横截面直径随时间的变化两亚组甲状腺结节最大横截面直径随时间的变化根据根据ROCROC曲线和敏感性、特异性表格的结果：曲线和敏感性、特异性表格的结果：起始甲状腺结节最大横截面直径适合的切割点定位于起始甲状腺结节最大横截面直径适合的切割点定位于11.90mm11.90mm。1212个月后，两组心率、血压、体重变化的差异均无统计学意义。个月后，两组心率、血压、体重变化的差异均无统计学意义。AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules（1 1）选择合适对象，直径选择合适对象，直径1.5cm1.5cm的结节、新诊断的单个结节，或的结节、新诊断的单个结节，或B B超显超显示充满胶质的结节，治疗前示充满胶质的结节，治疗前TSHTSH于正常高限者，于正常高限者，L-T4L-T4治疗有望获益。治疗有望获益。（2 2）L-T4L-T4用量应逐渐调整，在血清用量应逐渐调整，在血清TSHTSH达到靶目标（达到靶目标（0.3-0.5mIU/L0.3-0.5mIU/L）后予以）后予以该剂量维持。该剂量维持。（3 3）TSHTSH达到靶目标后每达到靶目标后每3-63-6月复查月复查B B超评价疗效。若治疗超评价疗效。若治疗6 6个月结节无变化个月结节无变化或增大，提示或增大，提示L-T4L-T4无效，可停止治疗。无效，可停止治疗。（4 4）6060岁的男性、绝经期后的女性，及有心血管疾病者避免采用岁的男性、绝经期后的女性，及有心血管疾病者避免采用L-T4L-T4治治疗；治疗前疗；治疗前TSHTSH1.0IU/L1.0IU/L者，提示结节生长多不依赖者，提示结节生长多不依赖TSHTSH，不宜选择，不宜选择L-T4L-T4治疗；甲状腺囊肿或腺瘤囊变（囊性成分所占比例治疗；甲状腺囊肿或腺瘤囊变（囊性成分所占比例50%50%）对）对L-T4L-T4治疗的治疗的反应差，不宜选择反应差，不宜选择L-T4L-T4治疗。治疗。（5 5）严密观察患者对）严密观察患者对L-T4L-T4的副反应，对长期治疗者可予以补钙或活性维生的副反应，对长期治疗者可予以补钙或活性维生素素D D以预防骨质疏松。以预防骨质疏松。AACE /AME/ETA Task Force on Thyroid NodulesAACE /AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules甲状腺结节（触诊甲状腺结节（触诊/ /成像）成像） 1cm1cm病史和体检：血清病史和体检：血清TSHTSHTSHTSH降低降低TSHTSH正常或升高正常或升高131131I I、9999TcTc扫描扫描 热结节热结节非热结节非热结节评估有否评估有否甲亢并实甲亢并实施药物治疗施药物治疗 超声检查超声检查结节囊性结节囊性部分部分 5050% %且不在且不在后侧后侧结节囊性结节囊性部分部分 5050% %且在且在后侧后侧其他直径其他直径 1-1.5cm1-1.5cm的结节的结节 无结节无结节触诊触诊/ /超声超声引导引导FNAFNA超声超声引导引导FNAFNA超声超声引导引导FNAFNATSHTSH升高升高TSHTSH正常正常FNAFNA结果结果评估有否评估有否加减，并加减，并药物治疗药物治疗无需无需FNAFNA甲状腺单发或甲状腺单发或多发结节的多发结节的评估流程（评估流程（ATAATA）FNAFNA结果结果无法确定无法确定恶性恶性不确定不确定良性良性再次超声引导再次超声引导下下FNAFNA无法确定无法确定严密随访或严密随访或手术切除手术切除手术手术切除切除可疑可疑新生物新生物可疑可疑肿瘤肿瘤131I131I扫描扫描手术切除手术切除随访随访热结节热结节随访随访非热结节非热结节甲状腺单发或甲状腺单发或多发结节的评估多发结节的评估流程（流程（ATAATA）