肠外营养在ICU的应用课件.ppt
肠外营养在ICU的应用Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patientsJ. Intensive care medicine, 2011, 37(4): 601-609.精细热量控制研究. 针对危重病人营养支持的一项前沿性，随机性，对照试验研究。要求ICU内患者饥饿或喂养不足，发病率和死亡率增加 B级进行肠外营养的ICU患者应该接受能满足他们需要的 C级提供尽可能接近测量能量消耗的能量，以减少能量负平衡 B级 所有经肠内营养3天后未达标的患者，应接受胃肠外补充营养 C级获益 风险营养风险评估 ICU专用工具 识别高风险患者营养量 避免喂养不足 避免过度喂养 如果可行，使用间接测热法营养路径 尽可能进行肠内营养(优化公差) 胃肠外补充营养，以满足需求 时机依赖风险分层监测 每日重新评估和调整 实验室数据，临床状态，流体状态药理营养 谷氨酰胺 鱼油 益生菌营养成分 能量 蛋白质 微量营养素避免危重病人喂养不足肠外营养启动的时机：肠外营养启动的时机？7d （ASPEN&CCN）vs. 3d（ESPEN）重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.入ICU 4d后EN仍不能达到60%目标量，补充PN(SPN)是否有益？Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.缩短抗生素使用时间及机械通气时间在危重病人补充肠外能量规定的供给优化，一个随机控制的临床试验如何看待当前众多的研究结果？Casaer M P, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illnessJ. New England Journal of Medicine, 2014, 370(13): 1227-1236.手表定律 Watch Law早期营养是否一定要给EN？ CALORIES研究EEN：优点：保护粘膜屏障，促进肠道功能恢复缺点：操作复杂、胃肠道不耐受、喂养不足EPN：缺点：侵入性、费用增加、并发症高优点：保证达到目标量Harvey S E, Parrott F, Harrison D A, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adultsJ. New England Journal of Medicine, 2014, 371(18): 1673-1684.CALORIES研究，2014年发表于NEJM实用性、开放、多中心、平行、随机、对照试验共纳入33个ICU，2388名患者，其中PN1191名，EN1197名所有患者从36小时之内开始营养支持，并一直持续5天主要结果30天死亡率没有显著差异次要结果30天内脱离特定器官支持的时间（包括对于呼吸系统、心血管系统、肾、神经系统以及胃肠道）没有显著差异感染并发症发生率没有显著差异PN组低血糖（3.7% vs 6.2%，P=0.006）和呕吐（37.3% vs 39.1%，P0.001）的发生率显著降低其它次要临床结局没有显著差异肠外营养的适应征:欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）Singer P, Berger M M, Van den Berghe G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive careJ. Clinical nutrition, 2009, 28(4): 387-400.肠外营养的适应征Berger MM, Clin Nutr 2014完全胃肠外营养补充肠外营养Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.EPaNIC研究研究设计:前瞻性、随机、对照、平行组、多中心目的:探索EN摄入不足的ICU成人患者中早期和晚期开始肠外营养的区别研究分组早期组：n=2312，入住ICU病房后48小时内开始PN晚期组：n=2328，入住ICU病房后8天开始PN研究结果相对于较早期组，晚期组患者存活出ICU（风险比1.06，95%CI1.00-1.13，P=0.04）和出院（风险比1.06，95%CI：1.00-1.13，P=0.04）时间缩短晚期组出院时营养状态和生理机能并未降低两组ICU和医院内死亡率以及90天生存率相似与早期组相比，晚期组患者感染率降低（22.8% vs. 26.2%，P=0.008），且胆汁淤积的发生率降低（P0.001）晚期组机械通气时间超过2天的患者早期组减少了9.7%（P=0.006），肾脏替代疗法持续时间较早期组缩短了3天（P=0.008），治疗成本平均降低1110欧元（大约1600美元）（P=0.04）早期和晚期病人肠道营养对照组。针对危3成人组Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.Casaer M P, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adultsJ. N Engl J Med, 2011, 365(6): 506-517.2013年发表在Lancet2中心、随机、对照背景：ICU患者推荐的EN常常不能达到营养目标，如果采用SPN将入ICU后第4-8天的能量目标100%满足，是否对临床结局有益？对象：如ICU后3天内EN达不到60%目标能量的患者SPN组：n=153，第4-8天平均获取能量28kCal/kg/dayEN组：n=152，第4-8天平均获取能量20kCal/kg/day主要结局：第8-28天的院内感染发生率Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.能源供应与危重患者补充肠外营养的最优化。一项随机临床对照试验主要结局：SPN组免于感染的患者比例显著高于EN组Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.其它次要临床结局Heidegger C P, Berger M M, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trialJ. The Lancet, 2013, 381(9864): 385-393.Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.重症患者的早期的肠外营养伴随着短期的相对禁忌症早期肠内营养Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.Doig G S, Simpson F, Sweetman E A, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trialJ. JAmA, 2013, 309(20): 2130-2138.Casaer M P, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illnessJ. New England Journal of Medicine, 2014, 370(13): 1227-1236.营养危重病的急性期目前共识：提供足够的能量和蛋白质热卡和蛋白质摄入不足是重症病人医源性营养不良的主要原因热卡及蛋白质缺乏影响危重病人预后充足的热卡及蛋白质供给应该是危重病人治疗中一个重要目标热量=实测的能量消耗值或25Kcal/kg/day蛋白质=1.32.0g/kgAdolph M, et al: ESPEN Guideline-Update 2014 (in press)Young V R, Yu Y M, Fukagawa N K. Whole body energy and nitrogen (protein) relationshipsJ. Energy metabolism: tissue determinants and cellular corollaries, 1992: 139-161.能量 & 蛋白质摄取危重病人的能量需求Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.ICU第一周能量欠缺快速累积且不能完全避免特定亚组病人（如老年，肥胖，营养不良，瘫痪）能量消耗不易确定，增加了营养处方的难度必须识别最低和最高的能量安全剂量最佳方法是使用间接能量测定仪在没有间接能量测定仪时，给予2025kcal/kg（急性期），给予动力学稳定病人2530kcal/kg能量危重病人的蛋白质需求ICU早期无论能量给予多少，建议给予高蛋白质量（1.5k/kg/d）ICU后期，仍建议给予高蛋白质，且需同时足够的热量，以避免因热量不足而使蛋白质分解燃烧Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.Singer P, Pichard C. Reconciling divergent results of the latest parenteral nutrition studies in the ICUJ. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 2013, 16(2): 187-193.摄入足氮可以缩短ICU住院时间Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein targetJ. Clinical Nutrition, 2014, 33(2): 246-251.Singer P, Pichard C. Reconciling divergent results of the latest parenteral nutrition studies in the ICUJ. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 2013, 16(2): 187-193.总结：肠外营养在ICU经48小时后患者仍然在ICU住院，并没有达到能量目标，如果主要是营养不良的原因，应考虑肠外营养。PN不增加死亡率但可能增加感染率SPN也应考虑作为肠内营养的辅助治疗“全合一”是正确的肠外营养实施方式Solassol C, Joyeux H, Etco L, et al. New techniques for long-term intravenous feeding: an artificial gut in 75 patients. Ann Surg. 1974 Apr;179(4):519-22.同时包括人体所需的各种营养素，如：水、电解质、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素等全营养素各种营养素应依据合理比例，如：热氮比、糖脂比合理比例保证各营养素按比例同时进入人体，从而均衡利用一个容器中充分混合全合一
