病历质量点评课件.ppt

病历质量点评病历质量点评医务科质控办医务科质控办 2014年6月运行病历定期质控汇总 运行病历定期质控点评运行病历定期质控点评骨科骨科70216李林鱼：入院4天无首次病程记录70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论70146杜 瑞： 入院7天无入院记录、首次病程记录70041刘俏峰：入院记录中医师未签名70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录普外科普外科70257霍喜平：入院2天无入院记录70203段亮林：入院4天无入院记录及病程记录69834张旭林：临时医嘱有涂改70119许德昌：入院7天无首次病程记录五官科五官科70174于文成：手术记录术者未签名妇产科妇产科70246董淑娟：术后2日无术后病程记录70288张秀平：输血同意书及手术同意书医师未签名70263魏婷婷：头孢唑林钠皮试无药品批号70230赵春先：手术记录医师未签名呼消科呼消科70418胡双科：病程记录医师未签名70389周喜珍：入院记录中，出生地记录不详70347张 珍：病程记录完成不及时70391张桂英：入院记录内容缺周围血管征，病程记录上级医师查房未签名70443王亮军：入院3日无入院记录及首次病程记录心内科心内科70208赵昌宋：入院10日无入院记录、病程记录70166曲之汉：入院12日无入院记录、病程记录70331刘兴梅：入院6日无入院记录、病程记录70432寇银梅：入院2日无入院记录、首次病程记录70411王未双：上级医师查房未签名神内科神内科70330李五秀：入院6日无入院记录70258许建基：入院8日无入院记录及首次病程记录70422李喜鱼：入院2日无入院记录70343陈润先：入院8日无入院记录及首次病程记录70446银九先：入院2日无入院记录及首次病程记录儿科儿科70318张淏嘉：入院5日无首次病程记录70405付艳平：入院2日无首次病程记录 运行病历随机质控点评运行病历随机质控点评普外科普外科70203段亮林：2014年6月1日入院，现病史中写成“2010年12月17日入院”70337魏 英：入院4天无首次病程记录70354张 伟：入院5天无首次病程记录70356宋全良：入院4天无首次病程记录70860杨七全：患者未婚，书写成“20岁结婚”心内科心内科70208赵昌宋：病程记录中描述“房颤”，但心率、脉搏均为70次/分70369杜还成：病历中记录“未婚”，后又“27岁结婚”70373田变英：70684崔永红：6月21日入院，至 日辅助检查空缺，诊断空缺70881张银科:6月30日入院，至 日无首次病程，鉴别诊断空缺70934张福田：病历中记载“未婚”与“28岁结婚”70998王计富：病历中记载“未婚”与“29岁结婚”71017张如义：7月5日入院，未婚， 岁结婚，生1子，心率 ，浊音界重，诊断空缺五官科五官科70323韩兰兰：70620张小斌：患者未婚，写成“26岁结婚”呼消科呼消科70345赵黄玉：入院赵黄玉：入院5天无病程记录天无病程记录70543王秀枝：王秀枝：70627杜天全：杜天全：6月月18日入院，至日入院，至 日主诉、现病史未填写，一般情况日主诉、现病史未填写，一般情况空缺，心浊音界空缺，无病程记录空缺，心浊音界空缺，无病程记录70631付桂枝：付桂枝：6月月19日入院，至日入院，至 日未记录主诉、现病史、生命体征，日未记录主诉、现病史、生命体征，心界空缺、诊断空缺、无病程记录心界空缺、诊断空缺、无病程记录70883李荣弟：入院记录中李荣弟：入院记录中“主因发现血糖升高主因发现血糖升高9年，双眼视物模糊年，双眼视物模糊1年年入院入院”，病史中记录，病史中记录“3年前因头痛来院就诊查血糖，诊断为年前因头痛来院就诊查血糖，诊断为T2DM”神内科神内科70550张申贵：70554崔双田：70600张 楠：职业、出生地、民族均未填写；入院时间“2014年6月17日”，病程记录时间“2014年3月2日”；患者未婚，书写成“22岁结婚，生育1子2女”70947李根祥：病历记录“未婚”与“26岁结婚”妇产科妇产科71172赵丑连：入院日期为7月12日，记录日期为“4月12日”运行病历质控共性缺陷从本月质控检查过程发现，病历质控焦点集中反映在：1.各种病历记录不能按时完成；2.机打病历审核不认真，有的套用其他病人的病历模板，未及时更改信息，致使病历记录前后矛盾，描述与实际不符；3.病历质控检查时，部分医生的病历记录均在电脑中保存未打印出来，质控办检查病历是查看实际病历中内容来评估病历缺陷。4.输血治疗、手术同意书、上级医师查房等需要签署医生名字的表单没有及时签名改进措施改进措施1.根据病历书写规范要求按时完成病历书写相关内容；2.各科室要重视质控检查，电脑中完成的病历记录及时打印出归入病历中以便质控考核；3.机打病历完成后反复审核，病历前后内容相关信息保持一致性；4.病历中需要医生签名的各表单及时签名。病历终末质控 科室科室 出院数出院数未归档病未归档病 历数历数归档病历归档病历数数归档率归档率（%）一次未一次未按时归按时归档数档数二次未按二次未按时归档数时归档数 三次未按三次未按时归档数时归档数呼消科呼消科10359895.1%441222心内科心内科98098100%3832神内科神内科68068100%28215普外科普外科9038796.7%112450骨一科骨一科2222090.9%156骨二科骨二科2141780.9%771五官科五官科23023100%300儿儿 科科40040100%000妇产科妇产科2240224100%136390各临床科质控病历数各科室出院病历归档情况各科室一次未归档病历各科室二次未归档病历各科室三次未归档病历