无创机械通气的临床应用新版课件.ppt

目前无创通气主要是指经目前无创通气主要是指经口口/ /鼻面罩鼻面罩实施的实施的无创正压机械通气无创正压机械通气圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。l到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。l1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。 甲胄式铁肺甲胄式铁肺其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）-有创（人工气道风箱式正压通气）-无创（铁肺）-有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存l两者的根本区别：两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点这是正确理解和掌握无创通气的基本点高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵 非创伤 感染率低，几乎没有VAP 直接损伤轻微，并发症少而轻 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短缩短插管时间、缩短插管时间、缩短ICU住院时间住院时间 明显减少插管率明显减少插管率将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道人工气道的治疗作用的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持v正压通气正压通气的治疗作用的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”l机械通气治疗地点地点的变化从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机时机的变化正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰lIPAPIPAP inspiratory positive airway pressure吸气相正压吸气相正压 EPAPEPAP： expiratory positive airway pressure呼气相正压呼气相正压lBiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPlPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。lPSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 BiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持压力与潮气量支持压力与潮气量潮气量 = 病人努力+支持压力（PS） 弹性阻力气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rresl是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP时的BiPAPl没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量l自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEPl主要用于睡眠呼吸暂停的病人lauto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。 Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图lPAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。 神志清楚，合作治疗无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩l呼吸心跳停止l自主呼吸微弱、昏迷l合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳l面部创伤/术后/畸形l误吸的可能性极高l不合作l 严重低氧血症（严重低氧血症（POPO2 2 45mmHg45mmHg）l 严重酸中毒严重酸中毒 （PH PH 7.207.20 ）l 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍l 严重感染严重感染l 极度紧张极度紧张l 严重肥胖严重肥胖l 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞 在与在与非机械通气非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征治疗的对比中动态把握应用指征 在 与在 与 有 创 通 气有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词：关键词： 对比对比 动态动态 孰更有效孰更有效/好用？好用？ 代价、副作用更小？代价、副作用更小？l行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 l到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。 l对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。l以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价： 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从3533天降至2317天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。 l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.lIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。l多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。l胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。 l有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。l国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。l当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。 l轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。 l重症肺炎；l急性肺损伤、ARDS早期；l神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；l胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；l急进性肺间质肺炎；lBiPAP呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接v了解和熟悉机器原理及操作v无创通气治疗预案v强烈建议医务人员亲自体会l适合行适合行NIPPV的患者的患者l可以尝试可以尝试NIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPV的患者的患者v 早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求v 神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者v 痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者v 血流动力学稳定血流动力学稳定v 掌握掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征上机指征（时机）上机指征（时机）v轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min 但小于35次/分v动用辅助呼吸肌v胸腹矛盾运动v pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHgvSpO290%成功应用无创呼吸机的重要因素成功应用无创呼吸机的重要因素与患者充分交流与患者充分交流适应性连机适应性连机参数调节参数调节监测监测 讲明接受讲明接受NIPPV的必要性的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、紧张） 叫患者平静放松呼吸叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸鼻罩时要闭口呼吸 行行NIPPV后可能出现的问题及相应措施后可能出现的问题及相应措施 漏气漏气、压迫疼痛压迫疼痛等，解释等，解释漏气口漏气口的作用的作用 尽可能长时间行尽可能长时间行NIPPV，不能因，不能因NIPPV而影响排痰而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩耐心的病人辅导耐心的病人辅导15301530分钟！分钟！体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩#开机，初始初始通气参数的设置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O联接氧气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右l豪华型硅胶鼻罩 Contour Deluxel可塑形硅胶鼻罩 Profile Litel最小型硅胶鼻罩 Simplicity l口鼻面罩 Full Face Maskl全面罩 Total Face Mask不同鼻（面）罩的特点不同鼻（面）罩的特点凝硅胶鼻梁垫凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜双层硅胶膜特点：特点：质量轻质量轻不压迫鼻梁不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好罩壁柔软，密闭性好自带漏气口自带漏气口好处：好处：避免鼻梁皮肤磨损避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活免接漏气接头，管道转动灵活口鼻面罩口鼻面罩全面罩全面罩固定鼻面罩固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可插入1指连接呼吸机连接呼吸机头带固定方法头带固定方法逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，不得超过30cmH2O 26min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大低 高、逐步调节l鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性l人机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切l通气效果及时调整、与患者交流如何交流？l呼吸困难症状缓解l辅助呼吸肌动用消失/减少 调节EPAPl可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰l监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢lSpO2及血气指标改善l患者不能耐受患者不能耐受l病人的适应症不够病人的适应症不够l通气模式不适合通气模式不适合 IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏l排痰不畅排痰不畅 误吸误吸l漏气过多漏气过多l血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 能等过差能等过差调整调整中止中止通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交换无改小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（善（PCOPCO2 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.30 ，POPO2 2 40mmHg ）出现呕吐、消化道出血出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现的表现原有的神智障碍应用无创通气原有的神智障碍应用无创通气3030分钟无改善，分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安或因缺氧出现烦躁不安v呼吸困难症状加重v同步不良v低氧血症低氧血症改善不明显vCO2潴留潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决呼吸机使用中常见问题及解决精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它解决方法：解决方法：n 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数l 患者精神紧张l 漏气过大l 机器故障EPAP过低IPAP过低，使得监测到的潮气量过低吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧源？分泌物？低氧血症低氧血症改善不明显的常见原因改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：n 适当提高适当提高EPAPEPAP水平，同时提高水平，同时提高IPAPIPAPn 提高吸入氧流量提高吸入氧流量n 延长吸气时间延长吸气时间n 调整其它治疗措施调整其它治疗措施IPAP过低，使得监测到的潮气量过低死腔气量大EPAP过低吸气时间过低分泌物？CO2潴留潴留改善不明显的常见原因改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：增大压差（增加增大压差（增加IPAP)IPAP)，增加潮气量，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷：适当增大漏气量，增加死腔冲刷： 打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻面罩处接入在鼻面罩处接入4-5L/min4-5L/min的氧流量的氧流量 采用采用PEVPEV排气阀排气阀适当提高适当提高EPAPEPAP，抵消，抵消PEEPiPEEPi降低吸气时间降低吸气时间鼓励患者咳嗽排痰鼓励患者咳嗽排痰高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系l每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。l一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。不易密闭，易漏气，不易密闭，易漏气，鼻面罩使死腔气量大（鼻面罩使死腔气量大（100-200ml）不利于人工气道的引流，不利于人工气道的引流，加温加湿、加温加湿、FiO2调节不充分调节不充分腹胀腹胀面部损伤面部损伤l有创通气的补充有创通气的补充l临床适应征非常广泛临床适应征非常广泛l特别适用于特别适用于早期早期/慢性慢性呼衰呼衰l早期介入辅助通气，使插管率明显降低早期介入辅助通气，使插管率明显降低l早期拔管成为现实，插管时间明显减少早期拔管成为现实，插管时间明显减少THANK YOU!