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无创机械通气（无创机械通气（NPPV）2011.7.30 机械通气分类： 1、根据吸气产生的压力：（1）正压 （2）负压 2、根据患者与呼吸机连接方式： （1）有创 （2）无创概述概述无创机械通气分类： （1）无创正压机械通气 （2）无创负压机械通气概述概述NPPVNPPV的三大主体的三大主体 1、合适的病人 2、连接装置 3、呼吸机 n适合行NPPV的患者 COPD缓解期、心脏疾病引起的缺氧、神经-肌肉疾病早期、睡眠呼吸暂停综合征。n可以尝试行NPPV的患者 COPD急性发作期、神经-肌肉疾病晚期、拒绝插管上机的患者。n不适合行NPPV的患者 呼吸道梗阻、严重意识障碍、呼吸道分泌物多、自主呼吸弱、神经-肌肉无力。合适的病人面罩：鼻面罩 口鼻面罩管路：单管路（较多见） 双管路连接装置连接装置n接受NPPV的必要性n行NPPV后可能出现的问题和相应的措施n教会患者及家属如何迅速摘下面罩n不能因NPPV而影响排痰患者教育患者教育nCPAP(持续气道正压）nS模式（自主）nT模式（时间）nS/T模式（自主/时间）nBiPAP(PSV+PEEP)呼吸机的模式呼吸机的模式 吸气触发（吸气触发（I-trigger)I-trigger)n病人触发：依靠病人吸气所产生的呼吸机管路内气体流速或压力变化引发呼吸机送气。 流速触发：3-5L/min 压力触发：0.5-2cmH20n呼吸机触发（时间触发）： 呼吸频率12-20次/分 吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAP)IPAP)n为了获得更好的人机协调性，初始值为4-8cmH2O。n经过5-20分钟，逐步增加至合适的水平。n最大值不易超过25cmH2O，以免引起胃肠胀气。呼吸机的参数呼吸机的参数 呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAP)EPAP)n初始值初始值4 4cmH20nPEEP效应： I型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O。 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调。呼吸机的参数呼吸机的参数 压力上升时间（压力上升时间（Rise Time)Rise Time)n触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升时间 通常为0.05-0.1s 压力上升斜率 通常为75% 呼气触发（呼气触发（E-trigger)E-trigger)n病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为切换信号。 流速切换25%n呼吸机触发（时间触发） 吸气时间 0.8-1.2s 吸呼比1:1.5-1:2.0 呼吸机的参数呼吸机的参数 氧浓度（氧浓度（FiO2FiO2）n能维持血氧饱和度大于90%的最低氧浓度。n一般应低于50%，以防氧中毒。呼吸机的参数呼吸机的参数n吸气触发（I-trigger)n呼气触发（E-trigger)n压力上升时间（Rise Time)影响人机协调的几个因素影响人机协调的几个因素n选择合适的面罩n上机前让患者做缩唇呼气锻炼，以适应呼吸机呼吸。n及时检查呼吸机面罩是否漏气，患者是否有腹胀、胀气，及时报告医生。指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气 。n同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。需耐心解释，安慰患者，尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗 无创呼吸机护理无创呼吸机护理n保持呼吸道通畅：对于机械通气保持呼吸道通畅是至关重要的。无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，虽然不建立人工气道，但当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸不畅，仍可影响通气功能。故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，要点在于使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。无创呼吸机护理无创呼吸机护理n压迫性损伤也为常见并发症，发生率7%27% 由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。所以，可对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。无创呼吸机护理无创呼吸机护理n呼吸困难症状缓解n辅助呼吸肌动用消失或减少n可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰n呼吸频率及心率减慢n血氧饱和度及血气指标改善通气效果判断通气效果判断n出现如下情况应加用有创气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无改善，指标无改善。 出现呕吐，严重上消化道出血等有高度误吸的可能。 气道分泌物增多，排痰困难。 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。 神志状况恶化。n无创通气的撤离 较有有创通气更为灵活终止无创通气的标准终止无创通气的标准目的： 1、减轻呼吸负荷。 2、增加通气，使PaCO2降至基础水平，纠正呼吸性酸中毒。 3、治疗严重低氧血症，纠正组织缺氧。 4、有利于排痰和控制感染，避免窒息。AECOPD的无创机械通气治疗的无创机械通气治疗优点： 1、减少一系列气道并发症，如：细菌性鼻窦炎、咽喉和气管损伤以及呼吸机相关性肺炎的危险性。 2、不影响患者语言交流，不影响经口进食。 3、机械通气时间及住ICU科时间缩短。 4、减少医疗费用。 故近年来不少专家主张，AECOPD患者应首先试用NPPV。 COPD患者无论何时，只要可能，就应避免气管插管机械通气，以保证患者气道分泌物的清除能力。AECOPD的无创机械通气治疗的无创机械通气治疗AECOPD应用无创正压通气标准： 1、中度至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌应用和胸-腹矛盾运动。 2、中度酸中毒(PH45mmHg) 3、呼吸频率25次/分。 至少有以上2项，可应用无创机械通气。AECOPD的无创机械通气治疗的无创机械通气治疗排除标准： 1、呼吸骤停。 2、心血管功能不稳定（心律失常、急性心肌梗死） 3、高度误吸的患者。 4、嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者。 5、粘稠或大量气道分泌物的患者。 6、近期有面部或胃食管外科手术史。 7、烧伤。 8、颅面损伤。 AECOPD的无创机械通气治疗的无创机械通气治疗排除标准： 1、呼吸骤停。 2、心血管功能不稳定（心律失常、急性心肌梗死） 3、高度误吸的患者。 4、嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者。 5、粘稠或大量气道分泌物的患者。 6、近期有面部或胃食管外科手术史。 7、烧伤。 8、颅面损伤。 AECOPD的无创机械通气治疗的无创机械通气治疗Thanks!Thanks! 谢谢！谢谢！