肱骨骨折的护理查房课件.ppt
肱骨骨折的护理肱骨骨折的护理主主 查查 人：人： 邹邹 娟娟责任护士：段松琴责任护士：段松琴一、概述一、概述肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁，、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁，肱骨内上髁。其中，尤以前三者为多肱骨内上髁。其中，尤以前三者为多，可发生于任何年龄，多由直接暴力，可发生于任何年龄，多由直接暴力和间接暴力所引起，如重物撞、挤压和间接暴力所引起，如重物撞、挤压、打击及扑倒时，手或肘部着地，暴、打击及扑倒时，手或肘部着地，暴力经前臂或肘部传至各部位。力经前臂或肘部传至各部位。X X线检查线检查可明确诊断，并提示骨折的类型。可明确诊断，并提示骨折的类型。二二 、分类、分类 肱骨外科颈颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下方23cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。各种年龄均可发生，老年人较多。 肱骨干肱骨干 骨折骨折 肱骨外科颈远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。 肱骨肱骨 髁上髁上 骨折骨折 指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占小儿四肢骨折的3%7%，肘部骨折的30%40%。其中伸直型占90%左右，多发年龄为512岁。三三 损伤机制损伤机制 （1） 无移位骨折。无移位骨折。（ 2） 外展型骨折：跌倒时上肢外展位，骨折远端呈外展、近端相应内收，两骨折端向内成角移位，且常有互相嵌插。（3） 内收型骨折：跌倒时上肢内收位，骨折远端段内收，近端段相应外展。两骨折端向外成角移位，且常有互相嵌插。 （4）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。 1、肱骨外科、肱骨外科颈颈骨折骨折多多为间为间接暴力所致。按接暴力所致。按损伤损伤机制可分机制可分为为 (3)旋旋转转暴力暴力 常常发发生于新兵投生于新兵投掷训练掷训练中中, 好好发发于中下于中下1/3处处，骨折，骨折线为线为螺旋形。螺旋形。 (1)直接暴力直接暴力 常常发发生于交通及工生于交通及工伤伤事故事故, 多多见见于中于中1/3，多，多为为粉碎或粉碎或横横行骨折。行骨折。 (2)间间接暴力接暴力 跌倒跌倒时时因手掌或肘部着地所致因手掌或肘部着地所致, 多多见见于下于下1/3，骨折，骨折线为线为斜形或螺旋形斜形或螺旋形2、肱骨干骨折、肱骨干骨折 3 3、肱骨髁上骨折、肱骨髁上骨折(1)伸展型伸展型此型占此型占95，由于跌倒时手着地，同，由于跌倒时手着地，同时肘关节过伸及前臂旋前致伤。骨折线斜向后上时肘关节过伸及前臂旋前致伤。骨折线斜向后上方，远骨折端向后上方移位，并可表现尺偏或桡方，远骨折端向后上方移位，并可表现尺偏或桡偏及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿偏及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜，穿入肱前肌及肱二头肌，骨折远端前部及骨折近端入肱前肌及肱二头肌，骨折远端前部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，可造成后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位，可造成正中神经、桡神经正中神经、桡神经(偶有尺神经偶有尺神经)及肱动脉的挫伤、及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。压迫及裂伤。(2)屈曲型屈曲型约占约占5。由于跌倒时肘关节屈曲，。由于跌倒时肘关节屈曲，导致远骨折端向前移位、近骨折端向后移位，远导致远骨折端向前移位、近骨折端向后移位，远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离，合并神经血管等软组织损伤较少。并神经血管等软组织损伤较少。四四 临床表现和诊断临床表现和诊断 患肩肿胀，前、内侧常患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。骨折有错出现瘀血斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现及腋神经损伤，可出现相应体征。相应体征。1 1、肱骨、肱骨外科颈骨外科颈骨折折 骨折局部肿胀，骨折局部肿胀，可有短缩、成角可有短缩、成角畸形，局部压痛畸形，局部压痛剧烈，有异常活剧烈，有异常活动及骨擦音，上动及骨擦音，上肢活动受限。合肢活动受限。合并桡神经损伤时，并桡神经损伤时，出现腕下垂等症出现腕下垂等症状。状。2 2、肱骨、肱骨干骨折干骨折3 3、肱骨、肱骨髁上骨折髁上骨折（1 1）伤后局部迅速肿胀，）伤后局部迅速肿胀，疼痛，功能丧失，压痛点明疼痛，功能丧失，压痛点明显，完全骨折者很易查觉骨显，完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。折摩擦征。（2 2）肘部畸形：伸直型）肘部畸形：伸直型者，肘后突畸形，但仔细触者，肘后突畸形，但仔细触摸肘三点之正常关系未变。摸肘三点之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。这与肘关节后脱位不同，以资鉴别。肘前窝很易触知向前移位之骨折近端。肘前窝很易触知向前移位之骨折近端。屈曲型者，肘后平坦，肘前屈曲型者，肘后平坦，肘前饱满。有侧方移位者，肘尖饱满。有侧方移位者，肘尖偏向一侧。偏向一侧。444444床，女，床，女，2929岁，因岁，因“摔伤致左上臂肿痛，活摔伤致左上臂肿痛，活动不利动不利2 2天，门诊拟天，门诊拟“左肱骨干骨折左肱骨干骨折”收入我科。收入我科。入院查体入院查体:T36:T36，P100P100次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP1BP12 24/4/8 87mmHg7mmHg，患者现感左上臂肿胀，疼痛拒按，患者现感左上臂肿胀，疼痛拒按，痛有定处，纳可，寝安，二便调。痛有定处，纳可，寝安，二便调。 既往史：无既往史：无过敏史：无食物、药物过敏史过敏史：无食物、药物过敏史家族史：无家族遗传病及传染病史家族史：无家族遗传病及传染病史入院诊断入院诊断中医中医诊断：诊断：1 1、骨折病、骨折病 气滞血瘀型气滞血瘀型西医诊断：西医诊断：1 1、左肱骨干骨折、左肱骨干骨折 本病系外在暴力作用于左上臂部致骨断筋伤，脉本病系外在暴力作用于左上臂部致骨断筋伤，脉络受损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血络受损，离经之血溢于脉外，阻塞脉络致气滞血瘀，淤血阻于脉络，气机通行不畅，气血阻滞，瘀，淤血阻于脉络，气机通行不畅，气血阻滞，脉络不通，不通则痛，故痛有定处，血溢脉外，脉络不通，不通则痛，故痛有定处，血溢脉外，不循常道，淤阻于肌肤腠理，不循常道，淤阻于肌肤腠理，“气伤痛，形伤气伤痛，形伤肿肿”，故疼痛，肿胀。骨断筋伤，疼痛无法活动，故疼痛，肿胀。骨断筋伤，疼痛无法活动，故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细，皆气滞故活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦细，皆气滞血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，证属气滞血血瘀之象。综上所述，病因为摔伤，证属气滞血瘀型，病性属实，病位在左上臂部，辨病为左肱瘀型，病性属实，病位在左上臂部，辨病为左肱骨干骨折。骨干骨折。血常规血常规血常规血常规 项项四四血血凝凝 免疫全套免疫全套 肝肾功能肝肾功能 心脏彩超心脏彩超B超报告单超报告单胸片胸片心电图心电图术前术前DR患者于患者于20162016年年6 6月月3030日日10:5010:50在全麻下行左在全麻下行左肱骨干骨折切开复位内固定术，术中输液肱骨干骨折切开复位内固定术，术中输液1500ml1500ml，输血，输血1.5u,1.5u,术毕于术毕于1515；10返回病房返回病房， 测测T37 P82T37 P82次次/ /分分 R2R20 0次次/ /分分 BP133/82mmHg SPOBP133/82mmHg SPO9 99%.9%. 遵医嘱给予心电遵医嘱给予心电监护血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，监护血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，按全麻术后护理一级护理，已行术后指导。按全麻术后护理一级护理，已行术后指导。患者石膏托外固定可靠，肢端血运正常。患者石膏托外固定可靠，肢端血运正常。续负压引流，计续负压引流，计24h24h引流量，嘱患者去枕平引流量，嘱患者去枕平卧，暂禁食水卧，暂禁食水6h6h。1P疼痛疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）2P忧虑（与忧虑（与担心致残有关担心致残有关）3P有感染的可能（与术后伤口不洁，邪毒入侵有关）有感染的可能（与术后伤口不洁，邪毒入侵有关）4P知识缺乏（与对手术的认识不足，担心预后有关）知识缺乏（与对手术的认识不足，担心预后有关）5P P潜在筋肌萎缩（与患肢缺乏功能锻炼有关）潜在筋肌萎缩（与患肢缺乏功能锻炼有关）1P 疼痛：疼痛： （与骨断筋伤，气滞血瘀有（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）关） 1、中医认为骨折后营血筋中医认为骨折后营血筋离，阻滞筋脉，气机不利，离，阻滞筋脉，气机不利，气滞血瘀，血不行则凝滞，气滞血瘀，血不行则凝滞，不通则痛，故应给与患者精不通则痛，故应给与患者精神安慰，消除其紧张、恐惧，神安慰，消除其紧张、恐惧，缓解紧张性疼痛。缓解紧张性疼痛。 2、取舒适体位，适当抬高、取舒适体位，适当抬高患肢，促进血液循环，减轻患肢，促进血液循环，减轻肿胀，缓解疼痛，必要时可肿胀，缓解疼痛，必要时可行针刺，皮肤淤肿处可用三行针刺，皮肤淤肿处可用三黄酊外敷及微波治疗仪照射。黄酊外敷及微波治疗仪照射。3P 3P 有感染的可能：有感染的可能： （与伤口不洁，邪毒随切口侵入（与伤口不洁，邪毒随切口侵入有关）有关） 1 1、经常巡视病房，观察有无感染现象，如、经常巡视病房，观察有无感染现象，如红肿热痛，并教会家属观察方法，观察体红肿热痛，并教会家属观察方法，观察体温的变化，如病人不明原因的高热或持续温的变化，如病人不明原因的高热或持续低热时，应及时通知医生。低热时，应及时通知医生。 2 2、严格执行无菌技术操作，做好伤口处理，、严格执行无菌技术操作，做好伤口处理，如伤口有渗血或渗液时，应及时通知医生如伤口有渗血或渗液时，应及时通知医生更换敷料，合理运用抗生素，适当补充营更换敷料，合理运用抗生素，适当补充营养，提高机体免疫力养，提高机体免疫力骨折后由于气血失和，骨折向患者讲解术前禁食骨折后由于气血失和，骨折向患者讲解术前禁食12h,禁饮禁饮4h术的目的及注意事项，手术区域皮肤准术的目的及注意事项，手术区域皮肤准备的目的，使患者积极配合，指导患者术后去枕备的目的，使患者积极配合，指导患者术后去枕平卧，暂禁食水平卧，暂禁食水6h组织的修复需要充足的营养，在不影响病情的基组织的修复需要充足的营养，在不影响病情的基础上，尊重病人的饮食习惯及嗜好、灵活运用，础上，尊重病人的饮食习惯及嗜好、灵活运用，以强筋壮骨，补养气血促进骨折愈合以强筋壮骨，补养气血促进骨折愈合.4P 知识缺乏知识缺乏 （与对手术的认识不足，担心预后有关）（与对手术的认识不足，担心预后有关）5P:5P:潜在筋肌萎缩潜在筋肌萎缩 （与缺乏功能锻炼有关与缺乏功能锻炼有关） 第第1 1天，可尝试肱二头肌收缩练习，并进行肘关节天，可尝试肱二头肌收缩练习，并进行肘关节功能锻炼。功能锻炼。术后术后3-43-4周，加强肘关节伸屈和前臂的旋转活动；周，加强肘关节伸屈和前臂的旋转活动；肩关节可做耸肩活动，健肢托付下可做外展活肩关节可做耸肩活动，健肢托付下可做外展活动。对柯雷氏骨折此期禁做前臂旋转活动。动。对柯雷氏骨折此期禁做前臂旋转活动。4 4周后，加大肘关节、肩关节活动度，活动由轻到周后，加大肘关节、肩关节活动度，活动由轻到重，肘关节做前屈活动，前臂做旋转活动，肩重，肘关节做前屈活动，前臂做旋转活动，肩关节做外展、内收、前后摆动、上臂回旋活动。关节做外展、内收、前后摆动、上臂回旋活动。已解决：忧虑已解决：忧虑 知识缺乏知识缺乏 有感染的可能有感染的可能基本解决：疼痛基本解决：疼痛 待解决：潜在筋肌萎缩待解决：潜在筋肌萎缩健康教育健康教育1.肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20度以内的向前成角和30度以内的向外成交畸形并不影响功能：斜行骨折愈合即使右缩短2.5cm，也会发现明显的异常。应先按患者及家属讲解明确，以减轻心理负担。2.肱骨干骨折伴有桡神经损伤时，患肢伸腕、伸指功能障碍，短期内症状改善不明显，治疗周期长，患者心理压力大，易产生及早悲观的情形。可介绍治疗措施，对患者感觉和运动恢复的微小变化予以重视，并以此激励患者，主动配合治疗。健康教育健康教育3.悬吊石膏固定等患者2周内不能平卧，只能取坐位或半卧位。并向患者讲解该题为的治疗意义。4.骨折固定后立即指导患者进行上臂肌的早期舒缩活动，可加强两骨折端在纵轴上的压力，有利于愈合。出院指导出院指导（1）伴桡神经损伤者，口服硬要神经药物并配合理疗12个月。（2)继续行功能锻炼。骨折四周内，严谨做上臂旋转活动。外固定接触后，逐步达到生活自理。（3）复查指针及时间：“U”形石膏固定的患者，在肿胀消退后，石膏固定会松动，应来院复诊；悬吊石膏固定两周后来院更换长臂石膏托，维持固定六周左右后再拆除石膏，术后一个月、三个月、六个月复查x线片，了解骨折移位或愈合情况，伴桡神经损伤者，并定期复查肌电图，了解神经功能恢复情况。规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。临床技能的掌握情况。 进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。进行启发式教学，注意临床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
