医疗机构校验(个体).doc

医疗机构校验(个体)医疗机构校验(个体)医疗机构校验（换证）申请书（村卫生所、个体诊所）申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号：申请日期：年月日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）-所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部医疗机构地址电话传真姓名性别男女法定代表人邮政编码姓名性别男女主要出生年月专业负责职务职称人最高学历建筑面积平方米固定资金万元建筑面积中业务用房面积平方米流动资金万元出生年月专业职务职称最高学历占地面积平方米资金总计万元人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等）提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验（换证）1医疗机构校验申请书（）2医疗机构执业许可证及其副本（）3医疗机构校验期的执业工作总结（）4、所有从业人员的资格证、执业证复印件（）登记5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件（）提交文件、证件5、医疗机构审批、校验现场审核认可书（）6、医疗机构业务用房平面图（）医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字：(公章)年月日注：按照医疗机构类别标准进行书写：审查（调查核实）人员意见卫生监督员（签字）：签字：年月日卫生监督所意见校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关（章）经办人（签名）卫生局意见：签字：年月日核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：分类性质：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：其它项目：核准药品种类：牙椅数：扩展阅读：医疗机构校验申请书(个体诊所)医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号字（）第号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出批准文号字（）第号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)医疗机构地址电话传真邮政编码姓名性别男女姓名性别男女法定出生年月专业主出生年月专业代表职务职称要职务职称人最高学历负最高学历责建筑使用每牙椅面积m2面积m2面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目主常要用设药备品姓名执业范围技术职称人员情况表2校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关（章）经办人（签名）主办人员意见：人牙椅数领导核批：备注：签字：年月日签字：年月日表3核准校验事登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人所有制形式：（主要负责人）注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积：m2使用面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表4医疗机构校检归档、公告情况校验年月日日期发证人签字：日期：年月日领证人签字：日期：年月日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证副本原件；3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；）；4、医护人员资格证书、执业证书复印件；5、房屋产权证复印件（租赁协议）。申请人提供材料目录备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订。校验文号（）校字（年）第号第 5 页 共 5 页