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    肾挫伤病人的护理-PPT课件.ppt

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    肾挫伤病人的护理-PPT课件.ppt

    概念 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤,肾组织损伤较轻,肾包膜和肾盂大多保持完整,肾实质内产生瘀血或血肿,并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。(一)受伤机制 肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类,以闭合性损伤最为常见。1.闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为: 肾脏位于腹膜后有一定的活动度,当受到暴力作用时,碰撞于 脊柱或肋骨上,形成一种反向作用力,使肾脏发生裂伤; 肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏; 肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂; 由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。 病因及发病机制2.根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为: 直接暴力:肾区受到直接打击,如伤员跌倒时腰部垫在硬物 上,或车辆的撞击等; 间接暴力:自高处跌落,臀部或双足着地时,因腰背肌肉 强烈收缩,肾脏受到剧烈震动而受伤; 器械伤:进行肾囊封闭,肾穿刺活检或逆行插管时,可能造成肾损伤。开放性损伤战伤多原于此类,如弹片及刺刀伤 等。常合并有其他脏器损伤 (二)病因 1.直接暴力:肾区受到直接打击,伤员跌倒在一坚硬的物体上,或被挤压于 两个外来暴力的中间。 2.间接暴力:自高处跌落时,双足或臀部着地,由于剧烈的震动而伤及肾脏。 穿刺伤常为贯通伤,可以损伤全肾或其一部,一般均伴发腹腔或 胸腔其它内脏损伤。 3.自发破裂:肾也可无明显外来暴力而自发破裂,这类“自发性”的肾破裂常 由于肾脏已有病变,如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引 起。辅助情况允许的情况下,应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况,还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。n2.B超检查:可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。n3.X线检查:根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况,可了解肾损伤的程度和范围,并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影,且疑有肾蒂血管伤时,可行肾动脉造影检查,但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后,还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。n治绝对卧床休息。卧床休息的时间,因肾脏损伤的程度而异,肾脏裂伤应卧床休息46周,23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。 止血、镇静:应立即给予有效的止血药物,以减少继续出血的可能,由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统,血凝块引起输尿管梗阻,出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现,而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动,进而加重肾脏出血。因此,应给予必要的镇静处理。 感染的防治及补液:应给予广谱抗生素,预防感染,防止血肿感染形成脓肿,并注意补入足够的能量、血容量,维持水、电解质平衡,及时补充机体在非常态下的代谢需要。 保持两便通畅,严重肾损伤患者应立即给予保留导尿,一方面有利于观察尿液颜色变化,另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便,增加腹压,引起继发性出血可能。 非手术治疗的注意事项:密切注意生命体征变化,在肾损伤的非手术治疗过程中,特别是第1周,应严密观察 患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。绝对卧床休息,对于防止再出血至关重要。观察尿液颜色变化,如果尿液逐渐转清,局部症状逐渐改善,提示出血停止,若尿液突然转清,而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为 血停止。观察局部包块大小,对于可触及肿块的患者,入院时及时给予标记肿块范围,并观察其大小的变化。伴结肠损伤:肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%,处理不当,极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿。目前所采取的处理原则:75%由开放伤所致,故而积极手术探查。术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时,应当剖腹探查,既可了解肾损伤的真实情况,又可使结肠损伤得到及时治疗。肾损伤的处理原则与通常无异,即便有粪便污染依然如此,包括取除无生机的组织,止血、缝合集合系统、覆盖创面,肾被膜不能应用时,可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏伤较近者,应以大网膜片将其隔开。血管损伤者,并不因结肠伤而放弃修补 放置引流。 伴腔静脉损伤:这些伤员伤势极其严重,往往由于致命出血而死亡。为了挽救病人生命,关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏,尽快送往附近医院:一旦患者入院,在积极抢救休克之同时经腹进行探查,靠近肾门处切开后腹膜,直达肾蒂血管或腔静脉,迅速控制出血,清理手术野,依据伤情给予修补。(二)手术治疗肾部引流:肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的,引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时,则只能单作引流术。如发现腹膜破裂,应吸尽腹腔内的血液和尿液,然后修补腹膜裂口,在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流,效果最佳。术后引流至少留置7天,每日引流量少于10ml,连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时,应用填塞法止血(大的出血点加以结扎);等待患者情况好转时,再行肾切除术。 肾修补术或部分肾切除术:肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线,如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染,一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤,这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤,结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术,甚或被迫切除全肾。 术较修补术简易,既能解除出血原因和感染来源,亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜,查清对侧肾脏情况。n肾切除适应于:无法控制的大出血;广泛的肾裂伤,尤其是战时的贯通伤;无法修复的肾蒂严重损伤伤肾原有病;理改变且无法修复者,如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血,但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾,故应尽量争取作部分肾切除。肾血管修复手术:肾动脉是终末分支,结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通,只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此,在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例,故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补,如在肾实质内则可行部分肾切除。 肾动脉栓塞疗法:通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩,可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。 目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复,故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存,待病人情况稳定后再行植入髂窝。治愈标准保留肾脏治疗者:症状消失,尿液正常,无尿瘘形成,静脉尿 路造影显示无异常。 切除伤肾治疗者:伤口愈合良好,无术后并发症。好转标准持续或间歇性镜下血尿。 伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。 形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。直接死于肾损伤的病例不 多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器(肝、脾、胰、十二 脂肠等)的损伤所致。预防需要早发现早治疗。 肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈,但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗,否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者,在非手术治疗过程中,应密切观察病情的变化,做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗:开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术,术中不仅需要修补损伤的肾脏,还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存等; 合并有胸、腹腔脏器损伤者; 严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降,提示有大出血可能者; 非手术治疗过程中,肾区肿块不断增大,肉眼血尿持续不减,患者血红蛋白逐渐下降,短期内出现贫血者; 静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等; 经较长时期的非手术治疗,仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。 (二)手术治疗病人的护理1.术前护理(1)病情观察:密切观察生命体征,每隔1-2小时测量血压脉搏、呼吸一次,并注意病人全身症状(2)防治休克:保证休克病人输血、输液的通畅,补充血容量(3)术前准备:有手术指征者,在抗休克同时,积极进行各项术前准备,危重病人尽量少搬动,以免加重损伤和休克(4)心理护理:关心、帮助病人和家属了解治疗的方法,解释手术治疗的必要性和重要性,解除思想顾虑,以取得配合2.术后护理(1)一般护理:麻醉作用消失后血压平稳者,为利于引流和呼吸,可取半卧位,肾损伤修补、肾周引流术后病人需卧床休息2-4周,禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进食(2)预防感染:定时观察体温,了解血、尿白细胞计数变化,及时发现有无感染,严格无菌操作,加强损伤局部的护理,早期应用广谱抗生素,预防感染(3)伤口护理:保持手术切口清洁干燥换药时注意无菌操作(4)引流管的护理:妥善固定肾周围引流管及集尿袋,防止牵拉和滑脱,保持引流通畅,翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落观察引流物的量、颜色、性质和气味引流管一般于术后3-4日拔除,若发生感染和尿瘘,则应延长拔管时间。 (5)心理护理:术后给予病人和家属心理上的支持,解释术后恢复过程,术后疼痛、胃肠功能不良多为暂时性,各种引流管安放的意义,以及积极配合治疗和护理对康复的意义变体位,预防压疮;并进行肌锻炼,防止四肢肌萎缩n2.说明保留各引流管的意义及注意事项n3.绝对卧床休息有利于预防肾再度出血,因为肾挫裂伤4-6周后肾组织才趋于愈合,过早活动易使血管内凝血块脱落,可发生继发性出血,伤后2-3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动n4.严重损伤致肾切除后,病人应注意保护对侧肾,尽量不服用对肾有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素,必要时在医生指导下服药,以免造成健侧肾功能损害

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