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中医骨伤科学南阳医专针灸骨伤系骨伤教研室第一章第一章中医骨伤科发展简史中医骨伤科发展简史中医伤科学是一门防治骨、关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。 中医伤科历史悠久，源远流长，是中华各族人民长期与损伤及筋骨疾患作斗争的经验总结，具有丰富的学术内容和卓著的医疗成就，是祖国医学重要的组成部分，对中华民族的繁荣昌盛和世界医学的发展产生了深远的影响。 中国是世界文明发达最早的国家之一，自一百多万年以来,我们的祖先就在此繁衍生息,为了生存，采取了各种预防的措施，原始人在烤火中发现了热熨疗法；在受伤后对疼痛、肿胀处按摩可减轻症状，经长期实践摸索出一些简易的理伤按摩手法；对伤口则用树叶、草茎等涂敷，逐渐发现具有止血、止痛、消肿、排脓的药物，这便是外治法的起源。中医伤科的起源中医伤科的起源中医伤科的萌芽中医伤科的萌芽n夏代 生产工具主要是石器，用以治病的针是石针、骨针。有了人工酿酒且可用来治疗创伤疾病。n商代商代 医疗工具改进，出现了金属刀针，汉字发展基本成熟，并开始应用活血药内服治疗跌打损伤。n西周、春秋时期西周、春秋时期 出现了我国现有最早的医学分科文献记载周礼，采用了内外治法结合的骨折治疗方法。骨针与装饰品 伤科基础理论的形成伤科基础理论的形成n战国时期 医学出现了很大进步，出现了内经、难经、神农本草经、伤寒杂病论四部中医经典箸作，确立了中医理论体系，奠定了我国中医发展的基础，五十二病方最早对破伤风进行记载，吕氏春秋为今天伤科动静结合的理论奠定了基础。n秦汉时期：著名的外科医学家华佗发明了麻沸散，施行剖腹术、刮骨术，创立了五禽戏。神农导引术伤科诊疗技术的进步伤科诊疗技术的进步n隋唐五代 医学发展趋向专科化，伤科成为独立学科。晋代葛洪著肘后救卒方记载了世界上最早的颞颌关节脱位手法，并首先记载了使用夹板固定骨折。南北朝龚庆宣著刘涓子鬼遗方，是我国现存最早的外伤科专书。n隋代 巢元方著诸病源侯论探查诸病之源，对骨折创伤有很多深入的论述。n唐代 蔺道人著仙授理伤续断秘方是我国现存最早一本伤科专书，它阐述了骨折的治疗原则为复位、夹扳固定、功能锻炼和药物治疗。中医伤科的发展中医伤科的发展n宋代 洗冤集录是我国第一部法医学专书。n元代 永类铃方首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，并提出“有无粘膝”体征作为鉴别髋关节前后脱位的方法。世医得效方在世界上首创悬吊复位法治疗脊柱骨折。 中医伤科的兴盛中医伤科的兴盛n明代：在总结前代成就基础上，伤科理论得到不断充实提高，金疮秘传禁方记载了骨擦音作为检查骨折的方法。薛己正体类要重视整体疗法：“肢体损于外，而气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”王肯堂疡医准绳主要贡献是对创伤的方药疗法进行了整理其方药治疗的原则及处方一直为后世所遵循。n清代：吴学谦医宗金鉴把正骨手法归纳为：摸、接、端、提、按、摩、推、拿八法，并运用手法治疗腰腿痛等伤筋疾患。使用攀索叠砖法整复胸腰椎骨折脱位。 中医伤科学的危机中医伤科学的危机鸦片战争后，随着西方文化的侵入，中医受到歧视，伤科著作较少，中医伤科的延续以祖传或师承为主，很难发展。中医伤科的新生 逐渐建立了中医学院、中医院、骨伤科研究所，提出了“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的中西医结合治疗骨折的原则。第二章 分类与病因病机目的与要求学习重点与难点第一节损伤的分类第一节损伤的分类第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第一节第一节损伤分类 第二节损伤的病因第二节损伤的病因损伤的病因损伤的病因外因（一）外力因素损伤的病因外因损伤的病因外因（二）外感六淫损伤的病因外因损伤的病因外因（三）邪毒感染损伤的病因外因损伤的病因外因损伤的病因损伤的病因内因（一）年龄因素损伤的病因内因损伤的病因内因（二）体质因素损伤的病因内因损伤的病因内因（三）解剖结构损伤的病因内因损伤的病因内因（四）先天因素损伤的病因内因损伤的病因内因（五）病理因素损伤的病因内因损伤的病因内因（六）职业工种损伤的病因内因损伤的病因内因（七）七情内伤损伤的病因内因损伤的病因内因损伤的病因小结第三节第三节 损伤的病机损伤的病机（一）损伤与皮肉筋骨的关系（）损伤的病机损伤的病机（一）损伤与皮肉筋骨的关系（）损伤的病机损伤的病机（一）损伤与皮肉筋骨的关系（）损伤的病机损伤的病机（二）损伤与气血的关系（）（）损伤的病机损伤的病机（二）损伤与气血的关系（）（）损伤的病机损伤的病机（三）损伤与津液的关系损伤的病机损伤的病机（四）损伤与脏腑、经络的关系（）损伤的病机损伤的病机（四）损伤与脏腑、经络的关系（）损伤的病机损伤的病机课程小结第三章临床诊查第一节损伤的症状体征一、全身情况轻微损伤一般无全身症状体征，较重损伤之后，由于气血瘀滞等原因而出现全身症状体征。二、局部症状体征（一）一般症状体征 疼痛 肿胀青紫 功能障碍（二）特殊症状体征畸形骨擦音异常活动关节盂空虚弹性固定第二节骨病的症状体征 一、全身症状体征 二、局部症状体征 （一）一般症状体征 疼痛 肿胀 功能障碍（二）特殊症状体征 畸形 肌萎缩 筋肉挛缩 肿块 疮口与窦道第三节四诊第三节四诊 伤科辨证就是通过望、闻、问、切四诊，结合实验室和影像学等辅助检查，在收集临床资料的基础上，根据损伤的病因、部位、程度进行分析，并以脏腑、气血、经络、皮肉、筋骨等理论为指导，根据它们的内在联系，加以综合分析。一、望诊一、望诊 （一）望全身 望神色 望形态 （二）望局部 1望畸形 2望肿胀、瘀斑 3望创口 4望肢体功能 （三）望舌苔 二、二、 闻诊闻诊听骨擦音听骨传导音听入臼声听筋的响声 （）关节摩擦声 （）腱鞘炎与腱周围炎的摩擦音 （）关节弹响声 听啼哭声听创伤引起的皮下气肿的摩擦音闻气味三、三、 问诊问诊 为了获得正确的诊断，就得重视调查研究，问诊是伤科辩证的一个非常重要的环节。 （一）一般情况 （二）发病情况 1. 主诉 问患者主要症状及发生时间。主要有三个方面， 即运动功能障碍、疼痛、畸形（包括错位、挛 缩、肿物）。2.发病过程 询问患者的发病情况和变化的缓急，受伤的部位、受伤的过程，受伤原因及体位，医治经过和效果，以及目前存在的问题。 3.伤情 (1)疼痛 (2)肿胀 (3)肢体功能 (4)畸形 (5)创口 (三)全身情况 1.问寒热 2.问汗 3.问饮食 4.问二便 5.问睡眠(四)其他情况 1.过去史 问过去的疾病可能与目前的损伤有关的内容。 2.个人史 3.家族史 问家庭成员或经常接触的人有无慢性传染性疾病 四、切诊四、切诊 （一） 脉象（二）伤科脉诊纲要 第四节骨与关节检查法一、检查方法和次序方法：首先要熟悉被检查部位的解剖关系和 生理功能,明确每项检查的目的,经常要反复及在不同的体位下进行检查,检查时应遵循“对比”原则。次序：望诊触诊叩诊听诊 关节活动测定肌力测量特殊试验或检查神经功能血管检查。二、测量检查(一)肢体长度测量法 上肢长度：肩峰至桡骨茎突尖或中 指尖。 上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。 前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突， 或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。 下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或 脐至内踝下缘。大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。小腿长度：膝关节内缘至内踝，或腓 骨小头至外踝下缘。（二） 肢体周径测量法两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。 大腿周径：髌上1015CM。 小腿周径：髌下1015CM。1.粗于健侧 骨折、脱位、伤筋肿胀。2.细于健侧 陈伤、肌萎缩、神经疾患。(三)关节活动范围测量法 1.中立位法 2.邻肢夹角法 （四）测量注意事项 1.注意有无先、后天畸形，防止 混淆。 2.双侧对比，同一体位。 3.定点准确，做好标记。三、肌力检查（一）检查内容1.肌容量 观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。2.肌张力 静止状态时肌肉保持的一定程度的紧张度。（二）肌力 1.肌力检查 2.肌力测定标准 （1）0级：肌肉无收缩。 （2）级：肌肉有轻微收缩，但不能移 动关节。（3）级：肌肉收缩可带动关节水平方向运 动，但不能对抗地心引力。（4）级：能对抗地心引力移动关节，但不 能抵抗阻力。（5）级：能抵抗一定强度的阻力，但较正 常弱。（6）级：正常肌力。四、临床检查法（一）摸法1.主要用途 摸压痛 摸畸形 摸肤温 摸异常活动 摸弹性固定 摸肿块2.常用手法（1）触摸法 （2）挤压法（3）叩击法 （4）旋转法（5）屈伸法 （6）摇晃法（二）特殊检查法1.颈部 （1）分离试验 （2）颈椎间孔挤压试验 （3）臂丛神经牵拉试验2.腰背部 （1）直腿抬高试验 （2）拾物试验 （3）仰卧挺腹试验 （4）背伸试验3.骨盆 (1)骨盆挤压试验 (2)骨盆分离试验 (3)骨盆纵向挤压试验 (4)屈膝屈髋试验 (5)梨状肌紧张试验 (6)“4”字征 (7)斜板试验4.肩部（1）搭肩试验（2）肱二头肌抗阻力试验（3）直尺试验（4）疼痛弧试验（5）冈上肌腱断裂试验5.肘部（1）腕伸肌紧张试验（2）叩诊试验6.腕和手部（1）握拳试验 （2）腕三角软骨挤压试验（3）舟状骨叩击试验 （4）指浅屈肌试验（5）指深屈肌试验7.髋部（1）髋关节屈曲挛缩试验（2）髋关节过伸试验（3）“望远镜”试验（4）蛙式试验（5）下肢短缩试验8.膝部 （1）回旋挤压试验 （2）挤压研磨试验 （3）抽屉试验 （4）侧方挤压试验 （5）浮髌试验9.踝部 （1）踝关节背伸试验 （2）伸踝试验第五节 影像学检查一、X线检查（一）X线检查应用原理利用X线对骨、软组织及空气的穿透性不同所拍摄成的黑、灰、白的X线片进行诊断。（二）X线检查在伤科的应用 1.X线检查的位置选择 （1）正位 （2）侧位 （3）斜位 （4）开口位 （5）脊柱运动检查（6）断层摄影检查2.X线片的阅读技能（1）X线片的质量评价（2）骨骼的形态及大小比例（3）骨结构（4）关节及关节周围软组织（5）儿童骨骺（6）脊椎二、CT（一）CT图像形成的原理（二）CT在伤科中的应用 1.脊柱 2.椎管及椎管内软组织 3.椎间盘突出症 4.椎管狭窄 5.软组织及骨肿瘤 6.脊柱结核 7.骨折三、磁共振（MRI）（一）磁共振成像术（二）MRI在伤科的应用 1.骨折 2.脊柱 3.椎间盘疾患 4.椎管狭窄症 5.椎骨或椎间盘的感染 6.脊髓内、外肿瘤 7.膝关节四、放射性核素（一）放射性核素应用原理（二）放射性核素在伤科的应用 1.骨骼系统疾病 2.原发性恶性肿瘤 3.骨转移灶 4.骨病 5.确定移植骨的血液供应及存活情况第四章治疗方法伤科疾病的治疗，应以辨证论治为基础，贯彻动静结合、内外兼治、筋骨并重、医患合作的治疗原则。 第一节第一节 手法治疗手法治疗 手法治疗是中医伤科治疗的重要方法和手段，历代均有发展和总结，尽管流派不同，手法不一，但其原理和目的是一致的医宗金鉴总结为 “正骨八法”：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。 一、正骨手法的注意事项（一）明确诊断 （二）密切注意全身情况变化（三）掌握复位标准 （四）抓住整复时机（五）选择适当麻醉 （六）作好整复前准备（七）整复人员精力要集中（八）切忌使用暴力（九）尽可能一次复位成功（十）避免X线伤害 二、正骨手法操作要领（一）拔伸 （二）旋转（三）屈伸 （四）提按（五）端提 （六）摇摆（七）触碰 （八）分骨（九）折顶 （十）回旋（十一）蹬顶 （十二）杠杆 第二节 固定良好固定方法的标准：有良好的固定作用，无损伤，能保持损伤处正常 血运，不影响骨折的正常愈合。能有效地固定骨折，消除旋转、剪切和成角外力， 使骨端稳定，为骨折的愈合创造有利的条件。对伤肢关节约束少，有利于早期功能锻炼。对骨折整复后的残留移位有矫正作用。 一、外固定（一）夹板固定 1.夹板固定的作用原理 （1）扎带、夹板、压垫的外部作用力。 （2）肌肉收缩的内在动力。 （3）伤肢置于与移位倾向相反的位置。 2.夹板固定的适应症和禁忌症（1）适应症：四肢闭合性骨折。创口小或经处理闭合伤口的四肢开放性骨折。陈旧性四肢骨折运用手法整复者。（2）禁忌症较严重的开放骨折。难以整复的关节内骨折。难以固定的骨折。肿胀严重伴有水泡者。伤肢远端脉搏微弱，及伴有动静脉损伤者。 3.夹板的材料与制作要求 材料要求：（1）可塑性 （2）韧性（3）弹性 （4）吸附性和通透性（5）质地轻 （6）能透X线 常用材料： 杉树皮、柳木板、竹板、厚纸板、胶合板、金属铝板、塑料板。制作要求： 一般为4块，长、宽、厚度要合适，固定要舒适、牢靠。 .固定垫（）固定垫种类 平垫 塔形垫 梯形垫 高低垫 抱骨垫 葫芦垫 横垫 合骨垫 分骨垫 大头垫（）固定垫使用方法 一垫固定法 二垫固定法 三垫固定法.扎带 捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动cm。.夹板固定的操作步骤 外敷药物放置压垫安放夹板捆绑扎带.夹板固定后的注意事项 （）抬高患肢，以利消肿。 （）密切观察伤肢的血运情况。 （）防止骨突处发生压迫性溃疡。 （）注意经常调节扎带的松紧度。 （）定期线检查。 （）指导患者进行合理的功能锻炼。.解除夹板固定的日期 骨折达到临床愈合标准后夹板可以解除。（二）石膏固定 .石膏绷带的用法 .石膏绷带内的衬垫 .石膏绷带操作步骤 .石膏固定后注意事项 （三）牵引疗法 .皮肤牵引 （）适应症：骨折需要力量不强的持续牵引。 禁忌症：皮肤有损伤、对胶布过敏，肢体血运差，骨折严重移位。 （）牵引方法：胶布粘贴，绷带缠裹。 （）注意事项：经常检查，骨突要保护。 .骨牵引（）适应症：需要牵引的力大，时间长者。（）禁忌症：牵引处有炎症等病变者。（）操作方法颅骨牵引 尺骨鹰嘴牵引股骨下端（髁上）牵引 胫骨结节牵引跟骨牵引 肋骨牵引注意：进行骨牵引前要定好位，严格消毒，并把握好进针方向。 .布托牵引 （）颌枕带牵引 （）骨盆悬吊牵引 （）骨盆牵引带牵引 .注意事项（）牵引针两端多余部分剪去，套上小瓶保护。（）注意牵引针两侧有无阻挡，以免减轻牵引力。（）经常检查针眼处有无感染，并隔日酒精消毒。（）注意牵引针有无滑动或皮肤拉割。（）注意肢体有无溃疡。（）鼓励患者功能锻炼。（）每天测量肢体的长度。 （四）外固定器固定 .外固定器的类型（1）单边架 （2）双边架（3）三角形架（4）半圆形架（5）环形架 （6）梯形架（7）平衡固定牵引架 2.外固定器的适应症（1）严重的开放性骨折。（2）各种不稳定的新鲜骨折。（3）软组织损伤、肿胀严重的骨折。（4）多发性骨折以及骨折后需要多次搬动的患者。（5）长管骨骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合。（6）关节融合术、畸形矫正术。（7）肢体延长术。 3.操作方法 每一类型的外固定器的操作有所不同，关 键是要避开重要的神经及血管。 二、内固定1.切开复位内固定的适应症 （1）手法复位外固定未能达到功能复位的要求 并影响功能。 （2）骨折端有肌肉、肌腱等软组织嵌入。 （3）某些血液供应较差的骨折，而闭合复位外固定不能维持。 （4）关节内骨折，手法不能达到满意复位。（5）撕脱性骨折移位大。（6）骨折伴有神经、血管损伤。（7）开放性骨折。（8）多发骨折和多段骨折。（9）骨折畸形愈合及不愈合。（10）骨折伴有关节脱位，手法复位失败。（11）骨折伴有肌腱和韧带完全断裂。2.切开复位内固定的缺点 （1）加重损伤，影响愈合。 （2）造成粘连。 （3）有可能感染。 （4）有可能发生电解。 （5）技术要求高。 （6）需二次手术。 3.内固定物的材料要求 能相容，能抗酸抗碱不电解，无磁性， 强度大，不老化。4.内固定的器材和种类（1）简单系列：钢丝、克氏针、螺钉。（2）髓外系列：钢板。（3）髓内系列：髓内针。第三节 练功一、练功疗法分类（一）按照锻炼的部位分类 1.局部锻炼 2.全身锻炼（二）按有无辅助器械分类 1.有器械锻炼 2.无器械锻炼二、练功疗法的作用（一）活血化瘀、消肿止痛。（二）濡养患肢关节筋络。（三）促进骨折迅速愈合。（四）防治筋肉萎缩。（五）避免关节粘连和骨质疏松。（六）扶正祛邪。三、练功注意事项（一）制定练功计划，掌握内容和运动强度（二）鼓励患者自觉地进行锻炼，掌握动作要领（三）指导功能锻炼（四）循序渐进（五）持之以恒（六）其他注意事项四、全身各部位练功法见教材练功总原则练功总原则： 第四节第四节 药物药物一、内治法一、内治法（一）骨伤内治法（一）骨伤内治法（二）骨病内治法（二）骨病内治法 ( (一一) )骨伤内治法骨伤内治法1.1.损伤三期辨证治法损伤三期辨证治法 (1) (1) 初期治法初期治法 攻下逐瘀法攻下逐瘀法 适用于损伤孕早期蓄瘀、便秘、腹胀、 苔黄脉数体实者。 代表方：桃核承气汤；鸡鸣散；大成 汤等。 行气活血法 适用于气滞血瘀，无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及不能急攻猛下者。 代表方：复元活血汤、柴胡疏肝汤等。 清热凉血法清热凉血法 本法包括清热解毒及凉血止血两法。适用于损伤引起之错经妄行，创伤感染、火毒内攻、热邪蕴结或瘀久化热或壅聚成毒之证。 代表方：犀角地黄汤、五味消毒饮。 开窍活血法 本法是用辛香开窍、活血化瘀、镇心安神的药物，以治疗跌仆损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危急重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。但仅用于闭证。 代表方：黎洞丸、苏合香丸。(2) (2) 中期治法中期治法 和营止痛法和营止痛法 适用损伤中期，仍有瘀凝、气 滞，肿痛尚末尽除而继续用攻下之法又恐伤正气者。 代表方：和营止痛汤、定痛和血汤。 接骨续筋法接骨续筋法 适用于损伤中期、骨位已复、筋 已理顺，筋骨已有连结但未结实，尚有瘀血未去。主要使用接骨续筋药，佐以活血祛瘀。 代表方：续骨活血汤，新伤续断 汤。 舒筋活络法舒筋活络法 适用于损伤中期、骨位已复、筋 已理顺，筋骨已有连结但未结实，尚有瘀血未去，组织粘连，或兼有风湿，或受伤之处筋络发生挛缩、强制关节屈伸不利。主要使用祛风除湿、舒筋活络药。 代表方：舒筋活血汤，活血舒筋汤蠲痹汤等。(3) (3) 后期治法后期治法 补气养血法补气养血法 适应于气血虚弱、气血耗损、 筋骨萎软、迟缓愈合。 代表方：四君子汤、四物汤、八珍汤。 补养脾胃法补养脾胃法 适用于损伤日久，耗伤正气、脾胃虚弱、运化失积、形体虚赢、肌肉萎缩。 代表方：参苓白术散、归脾汤。 补益肝肾法补益肝肾法 适应于年老体弱、骨折迟缓愈合、 骨质疏松。 代表方：左归丸、右归丸、虎潜丸。 舒筋活络法舒筋活络法 适应于损伤中期仍有瘀血凝滞、筋膜粘，或兼风湿筋络挛缩、关节屈伸不利。 代表方：舒筋活血汤，舒筋汤，蠲痹汤。2.损伤部位辨证治法（1）按部位辨证用药（2）主方加部位引经药（二）骨病内治法 1.清热解毒法 2.温阳驱寒法 3.祛痰散结法 4.祛邪通络法二、外治法二、外治法 （一）敷贴药 1.药膏（软膏） （1）药膏的配制 将药粉碾成极细未，选加蜜糖、饴糖、水或醋、童便、凡士林或鲜草药汁等调匀 成稠糊成软膏状，直接敷贴于损伤部位。 （2）药膏的种类 消瘀退肿止痛类：消瘀止痛膏、定痛膏、双柏膏、五方膏。 舒筋活血类：舒筋活络膏、活血散。 接骨续筋类：接骨续筋膏、驳骨散。 温经通络类：温经通络膏。 清热解毒类：金黄膏、三黄膏。 生肌拔毒长肉类：生肌玉红膏。（3）药膏临床应用注意事项 将药摊在棉垫或纱布上。 换药时间随机而定。 随调随用。 一旦过敏，及时停药。2.膏药（1）膏药的配制 将药物碾成细末配用香油、蜂蜡 等炼制而成。 熬膏药肉 摊膏药 掺药法 （2）膏药的种类 治损伤与寒湿类：狗皮膏、万灵膏。 提腐拔毒生肌类：太乙膏。 （3）膏药临床使用注意事项 膏药有较多的药物组成，适用多种疾患。 含有丹类药物的膏药，X线不能穿透。 3.药散（掺药） 将药物碾成细末后直接掺于创部。 止血收口类：桃花散、云南白药。 祛腐拔毒类：九一丹、七三丹。 生肌长肉类：生肌八宝丹。 温经散寒类：丁桂散。 散血止痛类：四生散。 取嚏通经类：通关散。（二）搽擦药 搽擦药可直接涂搽于伤处或在施行理筋手法时配合外用。 1.酒剂：指外用药酒或外用伤药水、用药与白酒、醋浸制而成。酒与醋之比多为:。 2.油膏与油剂：用香油把药物熬煎去 渣后制成油剂。或加黄蜡收膏而成油膏。（三）熏洗湿敷药 1.热敷熏洗：海桐皮汤、舒筋活血汤。 2.湿敷洗涤：野菊花汁、黄柏水。 （四）热熨药 1.坎离砂：铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成。 2.熨药：将药置于布袋中，在锅中加热后热熨患处。 3.其他：粗盐、黄砂、米糠。 第五节其他疗法一、针灸疗法二、局部药物治疗三、小针刀疗法四、物理疗法（一）电疗法（二）磁疗法（三）光疗法（四）超声疗法（五）热导疗法