泌尿系结石诊断治疗指南-ppt课件.ppt

临床诊断治疗指南临床诊断治疗指南：是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。 20世纪80年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定以循证医学为基础的泌尿外科常见疾病的临床实践指南。制定指南的目的制定指南的目的：为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。 主要意义：主要意义：有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择与统一；有利于不同治疗方式的疗效比较；有利于各地区诊疗水平的比较和提高；通过提高泌尿外科医师的临床诊疗水平，进一步维护患者的利益；有利于在统一认识的基础上进行学术交流。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，510的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为10040010万人。我国泌尿系结石发病率为15，南方高达510；年新发病率约为15020010万人，其中25的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。 总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。过饱和super saturation（SS）是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度。结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH蛋白，降钙素，尿桥蛋白和葡胺聚糖等。这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言。 尿石的病因复杂，不同性质的结石可能是由相同的病因所致，而同一性质的结石可能是由不同病因所致。除感染性结石以外，尿路结石大多是由人体代谢异常所致 （一）（一）病因分类病因分类 1. 代谢性结石 2. 感染性结石 3.药物性结石 4. 特发性结石（二）（二）晶体成分分类晶体成分分类1. 含钙结石2. 非含钙结石（三）（三）部位分类部位分类1. 上尿路结石2. 下尿路结石（四）四）线分类线分类1. 阳性结石2. 阴性结石主要成分分类 5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。前四种占15-20%。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。 症状、体征 较多患者无症状。实验室检查 血液分析、尿液分析等。 结石成分分析 结石成分分析是确诊结石性质的方法，它 还有助于缩小结石代谢评估的范围。 包括物理方法和化学方法。 影像学检查影像学检查 1.B 超（推荐） 可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。 超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。 由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。 超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2.尿路平片（KUB平片）（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性），胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。 还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。 在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。 肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4. CT扫描（可选择）泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。进行二维及三维重建。能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段。仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。 磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。 7. 放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石， 它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况目的： 最大限度地去除结石，控制尿路感染和保护肾功能。 一）肾绞痛治疗一）肾绞痛治疗1.药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。1）非甾体类镇痛抗炎药物2）阿片类镇痛药3）解痉药对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。2.外科治疗外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6 mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：（1）体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。（3）经输尿管镜碎石取石术。（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。（二）排石治疗（二）排石治疗临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。1. 排石治疗的适应证1）结石直径小于0.6 cm；2）结石表面光滑；3）结石以下尿路无梗阻；4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。 2. 排石方法包括排石方法包括 一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。 （1）每日饮水20003000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞（推荐级别A） （3）口服-受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂。 （推荐 级别B） （4）中医中药、针灸疗法等。 （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。 （三）肾结石的治疗（三）肾结石的治疗-方法选择方法选择目前常用的治疗方法包括： 体外冲击波碎石术（ESWL） 经皮肾镜取石术（PNL） 输尿管软镜 腹腔镜取石术 开放手术等。 2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。 ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。 ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过35次，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以1014天为宜。3经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术适应证： 1）所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。3经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 禁忌证:1）未纠正的全身出血性疾病。2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3）未控制的糖尿病和高血压者。4）盆腔游走肾或重度肾下垂者。5）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。6）服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。 4 输尿管镜取石术输尿管镜取石术逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL 和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(2 cm)和肾盏憩室结石取得了良好的效果。适应证：1）ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（2 cm）。2）ESWL术后残留的肾下盏结石。3）嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4）极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5）结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗。6）伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。4 输尿管镜取石术输尿管镜取石术禁忌证：1）不能控制的全身出血性疾病。2）严重的心肺功能不全，无法耐受手术。3）未控制的泌尿道感染。4）严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5）严重髋关节畸形，截石位困难。并发症及其处理参见经皮肾镜取石术部分。5开放手术开放手术肾结石病例中开放手术仅占15.4%。但是，开放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值。 适应证: 1）ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。 2）ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。 3）存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 可供选择的手术方式: 1）单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。 2）肾盂肾实质联合切开取石术。 3）无萎缩性肾实质切开取石术。 4）放射状肾实质切开取石术。 5）肾脏部分切除术和全切除术。6溶石治疗溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜碎石及开放手术取石后的辅助治疗。感染性结石、胱氨酸结石、尿酸结石可进行溶石治疗。7特殊类型肾结石的治疗 （19）1）鹿角形肾结石 2009年制订了鹿角形肾结石诊断治疗指南。治疗原则：1）新确诊的应积极治疗。2）对于大多是患者，开放手术不宜作为首选。3）积极寻找成因，采取措施，降低复发率。7特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗 -鹿角形肾结石鹿角形肾结石 的方案：的方案：1）大多数病例PNL为首选。2）大多数病例不宜首选单纯ESWL治疗的方案。3）胱氨酸鹿角形结石患者不宜接受单纯ESWL治疗的方案。4）如果采取PNL和ESWL联合治疗的方案，最后的步骤应该是PNL 。7特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗 -鹿角形肾结石鹿角形肾结石 的方案：的方案：1）单纯ESWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。2）对体积大的鹿角形结石患者或者伴集合系统解剖异常等情况、不能明确合理次数的微创技术去除结石时，可考虑采用开放手术治疗。3）儿童的鹿角形结石可考虑单纯ESWL治疗或与PNL联合。7 特殊类型肾结石的治疗2）马蹄肾肾结石）马蹄肾肾结石 依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。需要强调的是，患者通常根据肾在体表的投影，取俯卧位行ESWL治疗（即冲击波从前腹进入体内）。3）孤立肾肾结石）孤立肾肾结石 孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，在PNL中，穿刺、扩张时容易出血，选择合理的通道大小及取石次数。手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能。无条件时采用开放手术。4）移植肾结石移植肾结石 推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。 7特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗5）肾盏憩室结石 肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。 6）盆腔肾肾结石 推荐ESWL治疗，必要时开放或腹腔镜手术。7）海绵肾结石 较大的结石或结石排至肾盂或肾盏引起梗阻时，可采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。7特殊类型肾结石的治疗特殊类型肾结石的治疗8）小儿肾结石 小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重, 则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。 9）过度肥胖病人 对于过度肥胖的患者，病人皮肤至结石的距离过大，ESWL定位困难，因而不易成功，推荐选用PNL或开放手术。 1治疗选择治疗选择目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。2体外冲击波碎石术（体外冲击波碎石术（ ESWL）ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径1 cm上段输尿管结石首选ESWL，1 cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。3输尿管镜取石术输尿管镜取石术 适应证 1）输尿管下段结石。 2）输尿管中段结石。 3）ESWL失败后的输尿管上段结石。 4）ESWL后的“石街”。 5）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6）X线阴性的输尿管结石。 7）停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。 禁忌证 （参见经皮肾镜取石术部分）输尿管镜取石术输尿管镜取石术并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和病人本身的条件等有明显关系。目前文献报告并发症的发生率为59%，较为严重的并发症发生率0. 61%。 1）近期并发症及其处理： 感染； 黏膜下损伤；假道； 穿孔； 输尿管黏膜撕脱。 2）远期并发症及其处理输尿管狭窄；输尿管闭塞；输尿管反流。 输尿管镜取石术输尿管镜取石术术后放置双J管？ 输尿管镜下碎石术后是否放置双J管，目前尚存在争议。 遇有下列情况，建议放置双J管：(1)较大的嵌顿性结石（1cm)；(2)输尿管黏膜明显水肿或有出血；（3）输尿管损伤或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术；（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；（8）伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管12周,如同时行输尿管狭窄内切开术,则需放置46周。 4 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（详见肾结石有关章节）5 开放手术和腹腔镜手术开放手术和腹腔镜手术开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择。6 溶石治疗溶石治疗（详见肾结石有关章节） (1)膀胱结石治疗选择膀胱结石治疗选择膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。 (2)腔内治疗 经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。1)经尿道激光碎石术（首选）2)经尿道气压弹道碎石术（推荐）3)经尿道机械碎石术(可选) 尿道结石尿道结石 （1）治疗选择 随着碎石技术的发展，腔内手术已经取代了开放手术，具有相同的治疗效果。减少了手术并发症和病人的痛苦。 目前使用较多的是钬激光或气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时还可以气化切除尿道中的疤痕组织，解除尿道狭窄。 尿道结石一般不适合采用ESWL，后尿道结石可先推至膀胱在再行碎石治疗。（2）并发症 开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄，术后留置导尿管，可以减少尿道狭窄的发生。 （六）（六）1.双侧上尿路结石的治疗双侧上尿路结石的治疗 双侧上尿路同时存在结石约占结石患者的15。双侧上尿路结石的治疗原则为双侧上尿路结石的治疗原则为 ： 双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值178.0 mol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。 （六）六）1.双侧上尿路结石的治疗双侧上尿路结石的治疗 双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。 对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱, 并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2.合并感染的结石的治疗合并感染的结石的治疗 感染严重者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命 。 上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，必须先控制感染。 通过经皮肾微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能的进一步损害。 经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腔镜取石的适应证，可减少并发症，提高成功率，两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法 。 3.残石碎片的处理残石碎片的处理 结石不论大小，经ESWL治疗后都有可能形成残石碎片。 结石残余物的直径不超过4mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。 对于有残石碎片者定期随访，及时防治。 对于残余结石直径大于20 mm的患者，可采用ESWL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置入双J管，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街。4.石街的治疗石街的治疗 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。 URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。5妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的治疗 妊娠合并结石首选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。 原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。 对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。 1含钙结石的预防含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。2 尿酸结石的预防尿酸结石的预防预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。3感染结石的预防感染结石的预防（1）推荐低钙、低磷饮食。（2）推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。（3）酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度。（4）严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。 4 胱氨酸结石的预防胱氨酸结石的预防（1）注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上，即饮水量至少要达150ml/h。（2）碱化尿液，使尿的pH值达到7.5以上。 尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。 (1) 无石率 定期（1周、1个月、3个月、半年）复查X线照片、B超或者CT扫描，并与术前对比，可以确认各种治疗方法的无石率。 (2) 远期并发症 术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在。 (3) 肾功能 术后3个月至半年复查排泄性尿路造影，以了解肾功能的恢复情况。