格列喹酮临床应用中国专家共识(版)解读标准幻灯投影版本PPT课件.ppt

格列喹酮临床应用中国专家共识（2017版）解读中国医师协会内分泌代谢科医师分会5 5目 录 ONTENTS共识背景1 1C格列喹酮药代动力学及药理特点2 2共识对格列喹酮单药治疗的建议3 34 4共识对格列喹酮联合治疗的建议共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议中国2型糖尿病防治指南（2013年版）JI LN, et al. BMC Public Health.2013,13:602我国糖尿病患者血糖达标率低，餐后血糖控制不佳l 北京大学人民医院内分泌代谢科纪立农教授牵头北京大学人民医院内分泌代谢科纪立农教授牵头l 一个多中心、横断面研究l 纳入国内606家医院，共238639例T2DM患者31.78%FPG (mmol/L)PPG(mmol/L)达标值1 4.4-7.010.0实际数据2 8.0711.19我国T2DM患者血糖达标率只有 32%胰岛素促泌剂是指南推荐的一线用药中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志 2014; 6(7)447-498.磺脲类胰岛素促泌剂是中国T2DM患者最常用降糖药103家医院n=9872ji LN, et al. J Diabetes 2015;7(2):166-73.磺脲类(42.7%) 格列奈类(27.5%)处方比例（%）格列喹酮临床应用中国专家共识(2017版)应运而生进一步指导规范格列喹酮的临床应用通过回顾格列喹酮相关循证依据，对药物安全性、有效性、使用人群及使用方法进行了总结和推荐5 5目 录 ONTENTS共识背景1 1C格列喹酮药代动力学及药理特点2 2共识对格列喹酮单药治疗的建议3 34 4共识对格列喹酮联合治疗的建议共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议格列喹酮口服吸收迅速，快速达峰，作用时间适中u 95%的药物被肠道迅速吸收u 血药浓度23小时达峰值，平均半衰期1.5小时，降糖持续时间5-8小时u 代谢产物无活性，仅5%经肾脏排泄格列喹酮：平均血浆药物浓度-时间曲线von Nicolai H, et al. Arzneimittelforschung 1997; 47(3):247-52.单剂量格列喹酮治疗2型糖尿病：单盲、交叉设计，安慰剂对照，早餐前15分钟口服30mg格列喹酮格列喹酮半衰期最短，且主要经过肝脏排泄磺脲类促泌剂剂量范围（mg/d）服药次数（次/d）达峰时间（h） 半衰期（h）代谢产物排泄途径短效促泌剂格列喹酮15-1801-31.4-4.51-2无活性肝脏格列吡嗪2.5-25a2-31-32-4无活性肾脏80%、胆道20%中长效促泌剂普通剂型格列本脲1.25-201-3410有活性肾脏50%、胆道50%格列美脲1-612-35-9有活性肾脏60%、胆道40%格列齐特40-3201-2510-12无活性肾脏/肝脏改良剂型格列吡嗪控释片5-201给药数天后稳定无活性肾脏80%、胆道20%格列齐特缓释片30-12016无活性肝脏/肾脏中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2012; 28(4):261-265.a：常规最大有效剂量胰岛素（mU/L） 时间（分钟） 格列本脲格列齐特格列喹酮 格列喹酮促进早期时相分泌模拟生理胰岛素分泌模式 张丹丹，陆菊明，等. 中国糖尿病杂志 2012;20(1):44-47.吡格列酮格列喹酮那格列奈格列吡嗪瑞格列奈与1M罗格列酮诱导量相比（%）脂联素注：aP2，即脂肪酸结合蛋白；GLUT4，即葡萄糖转运子-4。 脂联素、 aP2和GLUT4为PPAR靶基因。格列喹酮通过增强PPAR基因表达改善胰岛素抵抗Scarsi M, et al. Mol Pharmacol 2007; 71(2):398-406.常宝成. 糖尿病天地临床刊 2010; 4(8):350-351.格列喹酮对胰岛细胞选择性高，对心肌和血管平滑肌亲和力弱，不影响心肌缺血预适应Liu SY, Tian HM, Liao DQ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015. 109(2): 334-9.胰岛细胞HIT-T15 cell KATP channel 心肌细胞平滑肌细胞格列喹酮格列齐特格列本脲格列喹酮具有抗动脉粥样硬化作用正常组主动脉内膜光滑，内皮细胞完整糖尿病组主动脉内膜内壁结构不清，内膜不规则增厚格列喹酮治疗组主动脉内壁光滑，内膜增厚较糖尿病鼠少Tan Z, Xu Z, Gui Q, Wu W, Yang Y. Chin Med J (Engl). 2014. 127(7): 1298-303.5 5目 录 ONTENTS共识背景1 1C格列喹酮药代动力学及药理特点2 2共识对格列喹酮单药治疗的建议3 34 4共识对格列喹酮联合治疗的建议共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议共识对格列喹酮单药治疗的建议中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）格列喹酮对T2DM患者各项血糖指标均有很好的控制作用，可作为T2DM降糖选择的一线用药之一。对于主要以PPG升高为主的，或新发T2DM患者，格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择。单药治疗建议格列喹酮单药治疗全面有效控制患者血糖基线空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）10.8213.448.3%HbA1c3.88 mmol/L1.31%4.88 mmol/L王扬天, 等. 实用糖尿病杂志 2007; 3(1):35-37.格列喹酮具有良好的安全性和耐受性Malaisse W. Drugs R D. 2006. 7(6): 331-7.3443例患者中仅有0.73%发生过敏、胃肠道不耐受、恶心、呕吐等症状仅有0.13%的患者出现轻度低血糖事件Glucovancepackage insert. Princeton,NJ:Bristol-Myers Squibb Company, 2004. 2. UKPDS Group. Lancet, 1998; 352: 837-853. 3. Draeger KE, et al. Horm Metab Res, 1996; 28: 419-425. 4. McGavin JK,et al. Drugs, 2002; 1357-1364. 5.Metaglip package insert. Princeton, NJ:Bristol-Myers Squibb Company, 2002. 6.Malaisse WJ, et al. Drugs R D 2006; 7(6)331-7.格列喹酮较传统磺脲类药物低血糖发生率低共识对格列喹酮单药治疗剂量范围的建议格列喹酮临床处方剂量范围为15180 mg/d，根据长期临床使用经验，在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下，推荐使用格列喹酮单药治疗90 mg/d（30 mgTid）能够尽快使血糖达标。若患者控糖效果不理想，可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量，推荐最大剂量180 mg/d（60 mgTid）。中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）剂量范围建议格列喹酮日剂量范围较大，推荐常规治疗剂量为90mg/d，降糖作用安全且呈剂量依赖性7研究药物剂量餐后血糖降低幅度杨兆军,等. 20091160 mg/天 5 mmol/L康怡, 等. 2012290 mg/天3.1 mmol/L王扬天, 等. 2007330-270 mg/天6.4 mmol/L马清智, 等. 20084150 mg/天4.4 mmol/L刘国良, 等. 2004590-180 mg/天5.4 mmol/L1.杨兆军, 杨文英, 等. 中华糖尿病杂志. 2009; 1(3):170-173. 2.康怡, 陆菊明, 等. 中华糖尿病杂志 2012；4(2):95-100. 3.王扬天, 等. 实用糖尿病杂志 2007; 3(1):35-37.4.马清智, 等. 中国医药导报 2008; 5(19):71-72. 5. 刘国良, 等. 辽宁实用糖尿病杂志 2004; 12(3):58-60. 6. 梁艳玲, 等. 药品评价 2015; 12(11): 17-20.7. 宋滇平, 等. 药品评价 2012; 9(4): 28-32.磺脲类药物的日剂量范围较大，在一定剂量范围内，其降糖作用呈剂量依赖性6格列喹酮推荐常规治疗剂量为90mg/d,最大剂量为180mg/d.使用剂量较大时也不易发生严重低血糖7格列喹酮常规剂量控制不佳患者，加大剂量可获满意疗效邓尚平 等.中国糖尿病杂志.1998;6(4):212-215.血糖变化（mmol/L）格列喹酮剂量 75 78 104 108 100 112 120 180 180 192 204 231 240注：第0次检测为开始用大剂量搪适平之时间，每2周检测一次;-7到-1代表使用格列喹酮剂量180mg/d的检查序次，*0以前均值与0以后均值比较*P0.01（*P0.01） （mg/d） 5 5目 录 ONTENTS共识背景1 1C格列喹酮药代动力学及药理特点2 2共识对格列喹酮单药治疗的建议3 34 4共识对格列喹酮联合治疗的建议共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者，格列喹酮可与多种降糖药物联合使用，通过机制互补增加降糖作用，降低副作用。一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用。中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）共识对格列喹酮联合治疗的建议联合治疗建议格列喹酮与二甲双胍联合治疗14周后，平均HbAlc下降1.7%，HbA1c6.5%及HbA1c7.0%的达标率分别为25.71%及42.86%，均高于阿卡波糖联合二甲双胍组；格列喹酮组对PPG降低幅度达5mmol/L，是阿卡波糖组的2倍以上。杨兆军, 杨文英, 吕肖锋等. 中华糖尿病杂志. 2009. 1(3): 170-173.格列喹酮与二甲双胍联合治疗能有效降低2型糖尿病患者血糖中效胰岛素可以明显改善空腹血糖，但对餐后血糖控制欠佳者，联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题，中效胰岛素联合口服格列喹酮治疗降糖效果优于预混胰岛素。中效胰岛素餐后血糖控制欠佳者，联合格列喹酮效果优于预混胰岛素P=0.001P=0.033P=0.631P=0.019马雅辉, 王立, 韩青, 曹雪霞. 标记免疫分析与临床. 2016. 23(4): 373-374.联合用药对PPG及FPG的降幅均大于单用阿卡波糖，同时由于药物剂量减少，胃肠道不适等不良反应发生率明显降低，且无一例出现低血糖反应。格列喹酮与糖苷酶抑制剂联合安全有效空腹血糖餐后2h血糖马清智, 李娟, 杨如香. 格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年糖尿病的疗效观察. 中国医药导报. 2008. 5(19): 71-72格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗T2DM患者的研究结果显示，可有效降低FPG、PPG及HbA1c（P0.05），改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症，且未监测到低血糖发生。格列喹酮与噻唑烷二酮类（TZDs）增敏剂联合能更有效地降低血糖罗蓉, 等. 罗格列酮钠合用磺脲类药物治疗2型糖尿病的临床疗效及安全性评价. 中国医院药学杂志. 2006. (05): 598-600.5 5目 录 ONTENTS共识背景1 1C格列喹酮药代动力学及药理特点2 2共识对格列喹酮单药治疗的建议3 34 4共识对格列喹酮联合治疗的建议共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议2015年2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（2015）建议格列喹酮在T2DM合并CKD1-3b期（GFR 30 ml/min）患者中可用，GFR 60 ml/min时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药。中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）T2DM合并CKD1-3b期共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议GFR 60 ml/min时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药双胍类磺脲类格列奈类噁唑烷二酮类葡糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（2015年更新版）. 中华内分泌代谢杂志. 2016. 32(6): 455-460.2010年美国综合临床肾脏病学推荐格列喹酮在CKD1-5期全程无需调节剂量均可使用。2015年欧洲最佳临床实践（ERBP,European Renal Best Practice)颁布了糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DMCKD3b-5)患者的诊疗指南建议格列喹酮用于CKD1-5期全程均不需要剂量调整。中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）CKD1-5期共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议2015 欧洲肾脏最佳临床实践（ERBP）亦推荐：糖尿病合并不同程度慢性肾脏病者全程均可使用格列喹酮，且无需调整剂量二甲双胍磺脲类-葡萄糖苷酶抑制剂 氯磺丙脲 醋酸己脲 妥拉磺脲 甲苯磺丁脲 格列齐特 格列本脲 格列美脲 瑞格列奈 那格列奈 阿卡波糖 米格列醇无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整1.5-850 mg/天慎重使用/待证据完善500 mg/天100-125 mg/天250mg, 1-3次/天低剂量起始，每1-4周调整剂量降低剂量至1 mg/天60 mg/天起始使用最低剂量（50mg）避免使用避免使用避免使用避免使用避免使用避免使用避免使用临床应用证据有限临床应用证据有限列奈类Guideline development group. Nephrol Dial Transplant. 2015;30 Suppl 2:ii1-142.格列喹酮是肾脏排泄率最低的口服胰岛素促泌剂肾脏排泄率：代谢产物仅5%经肾脏排泄，药代动力学不受肾功能影响安全性：低血糖发生率低，安全用于伴肾功能损害的2型糖尿病患者有效性：2型糖尿病伴CKD患者，可服用格列喹酮，有效降糖。 格列喹酮对老年男性糖尿病早期肾病患者具有较好的降糖疗效和安全性李春霖, 龚燕平, 田慧. 中国药物应用与监测. 2005. 2(3): 6-8.老年男性T2DM早期肾病患者经格列喹酮治疗2个月后血糖各指标显著下降，但不升高肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白排泄率（UAE）。内皮素（ET）、血栓因子2（TXB2）降低，一氧化氮（NO）浓度、前列腺素F1（PGF1）升高，意味着格列喹酮通过减少血小板聚集，改善肾血管收缩状态，纠正缺血和炎症，增加肾血流量，实现肾功能改善作用。格列喹酮对糖尿病肾病患者有改善肾功能作用李耀, 等. 糖适平对糖尿病肾病病人血中内皮素、一氧化氮及前列腺素的影响. 中国糖尿病杂志. 2001. 9(5): 314,270. P0.01P0.01P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05mol/L血肌酐水平2型糖尿病患者 格列喹酮治疗平均1个月 A组：24小时尿白蛋白30300mg，n=220；B组：24小时尿白蛋白300mg，n=101；C组：肾功能不全，n=88格列喹酮不增加肾功能不全患者的血肌酐王扬天, 等. 实用糖尿病杂志 2007; 3(1)35-37.187.3肌酐清除率ml/minP0.05P0.05格列喹酮不影响肾功能不全者的肌酐清除率2型糖尿病患者 n=19 格列喹酮90180mg/d 治疗16周刘国良, 等. 辽宁实用糖尿病杂志 2004; 12(3)58-60.肾功能障碍组（CCr60ml/min）n=8非肾功能障碍组（CCr60ml/min）n=11Ke JT, et al. J Endocrinol. 2014 Jan 8;220(2)129-41.正常AGEsAGEs+格列喹酮相对荧光密度正常 AGEs格列喹酮荧光分析显示，格列喹酮呈剂量依赖性增加肾小管上皮细胞对白蛋白细胞吸收。格列喹酮可增加肾小管上皮细胞对白蛋白吸收正常组：基底膜结构规则清晰，足细胞明显且数量多糖尿肾病组：足细胞凋亡，数量减少且形态不清晰，基底膜弥散性增厚糖尿病肾病组较正常组的肾小球发生形态学改变，足细胞减少，基底膜弥散性增厚 足细胞：清晰可见，形态、数量正常基底膜：形态结构正常，清晰可见 足细胞：数量减少，形态模糊基底膜：弥散性增厚，形态不清晰一项动物试验，研究格列喹酮和胰岛素对糖尿病肾病大鼠的肾小球的足细胞和基底膜形态学的影响Ke JT, et al. J Endocrinol. 2014 Jan 8;220(2)129-41.足细胞：受损得以修复基底膜：弥散性增厚恢复正常状态 足细胞：未见清晰可见足细胞基底膜：弥散性增厚，并未得到逆转和修复胰岛素治疗组：损伤的基底膜和足细胞未得到明显修复格列喹酮治疗组：受损的基底膜的足细胞被明显修复。对肾小球的修护有利于减少蛋白渗漏一项动物试验，研究格列喹酮和胰岛素对糖尿病肾病大鼠的肾小球的足细胞和基底膜形态学的影响Ke JT, et al. J Endocrinol. 2014 Jan 8;220(2)129-41.格列喹酮对肾小球结构具有明显修复作用格列喹酮可减缓糖尿病肾病发生发展CRP(mg/L)TNK-a(ug/ml)IL-6(ug/ml)TG(mmol/L)UAE(ug/min)0-50-25-5-2.3-4.11-1.22-4.96-1.68-2.11-0.58-45-8糖尿病肾病与高血糖等有关，格列喹酮在降低血糖的同时能够有效降低UAE（尿微量白蛋白排泄率）以及CRP、TNK-a、IL-6等炎症因子对肾脏的损害。陈发胜, 等. 格列奎酮对早期糖尿病肾病CRP、TNK-、IL-6的影响. 实用糖尿病杂志. 2007. (02): 40-41.慢性肾病CKD1-5期患者：格列喹酮可有效降低蛋白尿水平，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展。中国医师协会内分泌代谢科医师分会，格列喹酮临床应用中国专家共识（2017年版）特殊人群共识对格列喹酮应用于特殊人群的建议总 结格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂，模拟生理胰岛素分泌模式，降糖效果明确，低血糖风险低。单药治疗可全面降糖，亦可与其他口服药（非胰岛素促泌剂）或胰岛素（非餐时胰岛素）广泛联合，剂量调整方便，价格合理，利于个体化治疗。主要适用人群为2型糖尿病患者，包括：PPG升高为主的T2DM患者，CKD各期患者。谢 谢 ！中国医师协会内分泌代谢科医师分会p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日