心内科护理查房课件.pptx

心内科护理查房心内科护理查房 原发性高血压原发性高血压 汇报人： 朱世发 具有鹏 张蕊含 刘妍 赵月霞 n 近年来，我国高血压的患病率呈增近年来，我国高血压的患病率呈增长态势，目前我国高血压超过长态势，目前我国高血压超过2亿。其亿。其中中95%以上为原发性高血压。我国高以上为原发性高血压。我国高血压患病率与流行存在地区、城乡、血压患病率与流行存在地区、城乡、民族差异。女性更年期之前发病率小民族差异。女性更年期之前发病率小于男性，更年期后高于男性。于男性，更年期后高于男性。原发性高血压（primary hypertension）n 是以原因不明的血压升高为主要临床是以原因不明的血压升高为主要临床表现的综合征，目前我国将高血压定义表现的综合征，目前我国将高血压定义为收缩压为收缩压140mmHg 和和(或或)舒张压舒张压90mmHg n它是常见的慢性病之一，也是心脑血管它是常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要危险因素，可导致脑卒中、心病最主要危险因素，可导致脑卒中、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症。病因 原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。其中遗传因素因素约占偿所致。其中遗传因素因素约占40%，环境，环境因素约占因素约占60%。 1. 遗传因素遗传因素 有家族倾向伴遗传生化异常有家族倾向伴遗传生化异常 2. 环境因素环境因素 （1）饮食：研究显示食盐摄入量与高血压的发生）饮食：研究显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。另外，有人认为饮食低和血压水平呈正相关。另外，有人认为饮食低钙、低钾、高蛋白摄入、饮食中饱和脂肪酸与钙、低钾、高蛋白摄入、饮食中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因素。不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因素。饮酒也与血压水平呈正相关饮酒也与血压水平呈正相关。（2）精神应激 长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激可引起3. 其他因素其他因素 超重与肥胖，服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。发病机制1.交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留 机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 肾素可作用于肝合成的血管紧张素而生成A，经血管紧张素转化酶转换为A，其作用于受体可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并刺激肾上腺皮质激素分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。4.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 细胞内钠、钙离子浓度升高可激活平滑细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应增强，平滑肌细胞增生，血管阻力增大。5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚 临床表现临床表现 1.一般表现一般表现 （1）症状：常见有头痛、头晕、疲劳、）症状：常见有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣，失眠，易怒，常因疲劳、心悸、耳鸣，失眠，易怒，常因疲劳、紧张等加剧，休息可缓解。紧张等加剧，休息可缓解。（2）体征：除血压高以外，心脏听诊可）体征：除血压高以外，心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期闻及主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期杂音。杂音。并发症n主要与其引起重要器官损害有关主要与其引起重要器官损害有关（1）脑血管并发症脑血管并发症：最常见最常见 包括各种出包括各种出血性或缺血性脑卒中，高血压脑病血性或缺血性脑卒中，高血压脑病（2）心脏并发症）心脏并发症 ：高血压性心脏病、急：高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病等性左心衰、冠心病等（3）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾衰衰高血压急症高血压急症高血压危象高血压危象 高血压脑病高血压脑病 高血压病人在某些诱因作用下，血压突然高血压病人在某些诱因作用下，血压突然显著升高，一般超过（显著升高，一般超过（80/120mmHg）同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全。其包括高血压脑病、颅内官功能不全。其包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综合征，主动脉夹层动脉瘤、子状动脉综合征，主动脉夹层动脉瘤、子痫等。痫等。恶性高血压恶性高血压实验室及其他检查实验室及其他检查n1.常规检查常规检查 尿常规、血糖、血脂、血尿常规、血糖、血脂、血清电解质、肾功能、胸部清电解质、肾功能、胸部X线片及心电线片及心电图等，必要时进行超声心动图、眼底图等，必要时进行超声心动图、眼底检查等检查等n2.特殊检查特殊检查 如动态血压监测如动态血压监测（ABPM）、）、踝臂血压比值、颈动踝臂血压比值、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。浆肾素活性。 诊断诊断诊断诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下下 3次次 不同时间测定的血压平均值高于正常。不同时间测定的血压平均值高于正常。 分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。n目前国内高血压的诊断采用目前国内高血压的诊断采用2000年中国高血压治疗指年中国高血压治疗指南建议的标准：南建议的标准：n类别类别 收缩压（收缩压（mmHg） 舒张压（舒张压（mmHg）n正常血压正常血压 120 80n正常高值正常高值 120139 8089n高血压高血压 140 90n1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140159 9099n2级高血压（中度）级高血压（中度） 160179 100109n3级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90n如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为压水平分为1、2、3级级。鉴别诊断：见继发性高血压鉴别诊断：见继发性高血压 极高危案例 姓名：任 xx 性别：男 年龄：52 职业职业; ;其他其他 名族：汉族名族：汉族 初步症断：高血压初步症断：高血压3 3级级 入院时间：入院时间：20162016年年8 8 月月8 8日日 入院方式：步行入院方式：步行 第一次入院第一次入院 主管医师：主管医师：* * * * 主管护士：主管护士：* * * * 联系人：刘联系人：刘 xxxx 电话：电话： xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx 与患者关系：夫妻与患者关系：夫妻 有无人照顾：有有无人照顾：有 科室：高血压病科床号：006住院号：785421一般资料：基本情况评估n主诉 ：n发现血压升高8年，间断头晕伴心前区不适2年n过敏药物或食物 ：有; 对“磺胺类及喹诺酮类药物”过敏n 手术外伤史：有，2011年“阑尾切除术” 术后恢复尚可n个人特别嗜好：有，吸烟20年 每天约10跟n 家族遗产及传染病史：无n 大小便：正常n 意识状态：清楚现病史n患者入院前8余年体检时发现血压升高，测血压为150/100mmHg,其后每日监测血压波动在140-150/90-100mmHg，并诊断为高血压病因无症状未药物治疗，未规律测量血压，因两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmHg.遂就诊于当地医院给予对症治疗，症状缓解后给予出院。出院后坚持服用“盐酸贝那普利片1片qd”治疗。平素血压控制在140-150/90-100mmHg，其后上述症状间断出现 ，性质同前。现患者为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以“高血压3级”收住 患者自患病以来 神清 精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史n平素健康状况：良好 可疑药物使用时：无n 化学制品接触史：无 放射线接触史：无n 床染病疾病史：无 n 无糖尿病病史 外伤史： 无n 过敏史：有n 手术史及恢复情况：2011行“阑尾切除术”术后恢复尚可n 高血压8年监测血压波动在140-150/90-100mmHg两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmHg. 住院治疗，出院后；坚持服用“盐酸贝那普利片1片qd”治疗阳性体征n一般状况n 体温：36.8c 脉搏:76次/min 呼吸：18次/min 血压136/93mmHgnBNI；22.86 发育：正常 营养：良好 面容：无病容n 表情：自如 体位：自动 神志：清楚 配合检查：配合n 心前区隆起：无 心尖搏动：不明显n 心电图：正常治疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。治疗要点治疗要点n1.非药物治疗非药物治疗 主要指生活方式干预，适用于主要指生活方式干预，适用于所有高血压患者，主要措施：所有高血压患者，主要措施：（1）控制体重）控制体重（2）减少食物中钠盐，增加钾盐的摄入量）减少食物中钠盐，增加钾盐的摄入量（3）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量（4）戒烟、限酒）戒烟、限酒（5）适当运动，减少精神压力）适当运动，减少精神压力 保持心理平衡保持心理平衡2.药物治疗 适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行个月以上，改善生活行为未获有效控制；为未获有效控制； 高血压高血压2级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。并发症。 降压药物的种类与特点降压药物的种类与特点 1.利尿剂利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。力。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。尿剂主要用于肾功不全时。2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高压急剧升高n3.钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硫卓 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。外周血管病。n4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普卡托普利、依那普利、福辛普利。利。适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。高血压患者。n5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。 适应证：适应证：同血管紧张素转换酶抑制剂，同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。但不引起干咳。 护理诊断/问题n1.疼痛疼痛 头痛与血压升高有关n2.活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关n 3.有受伤的危险有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识模糊或发生直立性低血压有关n 4.潜在并发症潜在并发症 高血压急症n 5.营养失调营养失调 与摄入过多、缺少运动有关n 6.焦虑焦虑 与血压控制不稳，并发症有关n 7.知识缺乏知识缺乏 缺乏保健、用药知识护理措施n1.减少引起或加重头痛的因素减少引起或加重头痛的因素 为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，少探视。头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位，动作要慢。避免劳累、紧张、激动、改变体位，动作要慢。避免劳累、紧张、激动、环境嘈杂等不良因素。向病人解释头痛的原因，环境嘈杂等不良因素。向病人解释头痛的原因，可指导病人缓慢呼吸，放松。遵医嘱使用降压可指导病人缓慢呼吸，放松。遵医嘱使用降压药，监测血压变化及疗效，密切观察药物不良药，监测血压变化及疗效，密切观察药物不良反应。反应。n2.避免受伤避免受伤 定时测量血压并做好记录。病人有眼花、定时测量血压并做好记录。病人有眼花、视力模糊、意识改变等应嘱病人卧床休视力模糊、意识改变等应嘱病人卧床休息，上厕所或外出需家人或医护人员陪息，上厕所或外出需家人或医护人员陪伴，情况严重时可考虑在床上大小便。伴，情况严重时可考虑在床上大小便。呼叫器应放在病人手边，避免迅速改变呼叫器应放在病人手边，避免迅速改变体位。活动场所光线要好，室内地面防体位。活动场所光线要好，室内地面防滑，必要时病床应加床栏。滑，必要时病床应加床栏。3.避免急症诱因并监测及护理避免急症诱因并监测及护理n嘱病人保持心情舒畅，按医嘱按时服用降压药，嘱病人保持心情舒畅，按医嘱按时服用降压药，不可擅自减量或停服不可擅自减量或停服n定期监测血压，一旦发现血压升高并伴随临床定期监测血压，一旦发现血压升高并伴随临床表现，立即通知医生表现，立即通知医生n急症病人需绝对卧床休息，抬高床头，避免一急症病人需绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激；吸氧；迅速建立静脉通路，按医切不良刺激；吸氧；迅速建立静脉通路，按医嘱及时用药并监测血压变化，避免血压骤降，嘱及时用药并监测血压变化，避免血压骤降，特别是用硝普钠、硝酸甘油时，严格控制滴速，特别是用硝普钠、硝酸甘油时，严格控制滴速，密切观察不良反应密切观察不良反应。效果评价n患者自诉头痛程度减轻；头晕、心悸症状缓解 并且能说出引起血压增高的原因n血压维持在130/90mmHg以下以下健康指导健康指导n1.疾病知识指导疾病知识指导 让病人了解自己的病情，包括高血压水让病人了解自己的病情，包括高血压水平、危险因素及同时存在的临床疾患。平、危险因素及同时存在的临床疾患。指导病人调节心态，避免情绪激动。向指导病人调节心态，避免情绪激动。向病人介绍治疗方案，使其能积极配合医病人介绍治疗方案，使其能积极配合医生护士。生护士。2.饮食指导饮食指导 高血压患者饮食原则高血压患者饮食原则 n高高维生素维生素 、高、高纤维素纤维素、高钙、低、高钙、低脂肪脂肪、 低低胆固醇胆固醇、低盐饮食、低盐饮食 n限制钠盐摄入，每天低于限制钠盐摄入，每天低于6克，减少含钠克，减少含钠高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪及胆固醇摄入，少吃或不衡，减少脂肪及胆固醇摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质即吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质即瘦肉、鱼肉，补充钾钙，多吃蔬菜、水瘦肉、鱼肉，补充钾钙，多吃蔬菜、水果、紫菜虾皮及蘑菇和豆类，增加粗纤果、紫菜虾皮及蘑菇和豆类，增加粗纤维食物摄入；戒烟限酒及一些刺激性的维食物摄入；戒烟限酒及一些刺激性的饮料。饮料。3.运动指导运动指导n根据年龄和病人血压水平选择适宜的运根据年龄和病人血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。可步行、慢动方式，合理安排运动量。可步行、慢跑、打太极等。常用强度指标为运动是跑、打太极等。常用强度指标为运动是最大心率达最大心率达170减去年龄减去年龄，注意时间与，注意时间与频度以不出现不适反应为度。可参考频度以不出现不适反应为度。可参考5-10分钟热身活动，分钟热身活动，20-30分钟的有氧活分钟的有氧活动，放松阶段逐渐少用力，约动，放松阶段逐渐少用力，约5分钟分钟。4.用药指导用药指导n强调长期药物治疗的重要性强调长期药物治疗的重要性n告知有关降压药的名称、剂量、用法、告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。作用及不良反应，并提供书面材料。n嘱病人遵医嘱按时服药，不能根据自觉嘱病人遵医嘱按时服药，不能根据自觉症状增减药物，忘记服药或在下次吃药症状增减药物，忘记服药或在下次吃药时补服上次忘记的药量。时补服上次忘记的药量。n不能擅自突然停药，以免血压突然升高不能擅自突然停药，以免血压突然升高5.病情监测指导病情监测指导n教会病人及家属正确的血压测量方法教会病人及家属正确的血压测量方法n指导病人定期随访指导病人定期随访，以便有效控制血压，以便有效控制血压，及时调整治疗方案。及时调整治疗方案。n病人随访时间依据心血管风险分层，低病人随访时间依据心血管风险分层，低危到中危者每危到中危者每1-3月随诊一次，高危者至月随诊一次，高危者至少一个月就诊一次。少一个月就诊一次。如何正确测量血压n 1患者在测血压前30min不要吸烟，避免喝刺激性饮料如浓茶、咖啡、可乐等n 2患者应在安静状态下休息5min后在测血压n 3应连续测2次血压取平均值。患者靶器官受损时也需评估，包括心脏有无向左扩大，心率、心律情况，肺部呼吸音是否正常，双下肢有无水肿预后n 原发性高血压是一种慢性疾病，发原发性高血压是一种慢性疾病，发展缓慢，如得到合理的控制与治疗，一展缓慢，如得到合理的控制与治疗，一般预后良好。否则易发生器官损害，死般预后良好。否则易发生器官损害，死亡原因以脑血管病常见，其次为心衰，亡原因以脑血管病常见，其次为心衰，肾衰。肾衰。Questionn高血压的临床症状及诊断依据？高血压的临床症状及诊断依据？n高血压有哪些治疗要点？高血压有哪些治疗要点？n对不同患者我们应提出哪些护理问题？对不同患者我们应提出哪些护理问题？n根据护理问题我们应实施的护理措施？根据护理问题我们应实施的护理措施？n怎样做健康教育？怎样做健康教育？