三级综合医院评审标准.docx

三级综合医院评审标准 三级综合医院评审标准 三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)供应以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并担当相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地医疗机构设置规划设置。 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能供应全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，供应高水平的专科服务。担当紧急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射实力,年出院病人中应有肯定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参与当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能协作急救中心快速做出应急反应，担当灾难事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、担当高等医学院的临床教学和实习，能培育高级临床医学人才。并担当二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、担当国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立常常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培育卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教化 2、担当当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参加城市初级卫生保健工作。 二 科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的须要。业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合医疗机构基本标准及当地的规定。 2、二级专业科室 内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、安排生育等专业科室。 儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应依据医疗机构设置规划设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。 4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房) （二）医技科室及其他业务科室 (10分) 除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室) 三 人员配备(30 分) 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合医疗机构基本标准外，还应满意下列条件: （一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理 (10分) （二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 (6分) （三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 (7分) （四）、养分人员(具有养分士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分) （五）、输血科专业人员依据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际状况确定。 (3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四 医院管理 (140分) （一）、组织管理 (25分) 1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 2、仔细贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际,仔细制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教化制度，并组织实施，加强标准化管理。 3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度安排。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 5、院长应全面驾驭医院管理的学问和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必需接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训 6、有在职人员培训安排和经费 7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满足度80%。 （二）、信息管理 (22分) 1、有健全的信息管理组织和有关工作制度 2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满意医教研须要 3、档案管理按科技事业单位档案管理升级方法(国家二级)标准执行。 4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。 5、各种统计、分析、编码及信息都必需擦却国家和部颁标准。 6、医院的各项信息必需真实、完整、精确并刚好分析、反馈与利用。 (三)财务管理 (15分) 1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。 2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。 3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。 (四)设备管理 (19分) 1、有健全的设备管理和修理组织，配备肯定的工程技术人员。 2、医院设备实行安排管理，建立健全医疗设备定期选购、保养、修理与更新制度。保证医疗工作须要。保证设备处于完好状态，提高运用效率，避开重复购置。 3、医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置珍贵仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。 4、珍贵设备要建立档案，专人管理。 (五)总务管理 (19分) 1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度 2、般物质实行定额管理 有健全的选购 验收 入库 发放 报废等制度 3、主动、刚好为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，刚好处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满足(职工、病人)。 4、有意外状况下的供电措施 确保应急须要 （六）、建筑管理 (8分) 1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部综合医院建筑标准等建筑规范。 2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色调设计符合卫生学要求。 3、医院旧建筑有定期修理安排，不得在危房中从事医疗活动。 （七）、平安管理 (15分) 1、有健全的医院平安保卫管理组织。 2、有健全的医院平安保卫管理制度、措施及实施记录并定期对平安管理进行评价。 3、对易发生危急的设备及部门有特别的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危急品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等 消防设备齐全，标记醒目，定期检查更换，运用便利。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。 (八)环境管理 (17分) 1、保持医院清洁卫生 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整齐、宁静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。 4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定 五 医疗管理与技术水平 (480分)_ (一)医疗管理 (105分) 1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。 2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作安排，并组织实施。 3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施 4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教化，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进看法。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 5、坚持三级医师查房及各种病例探讨制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清楚、规范、完整、正确、刚好、有要点、有分析、注意内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、探讨看法不得弄虚作假。 6、高度重视医疗平安，增加全院人员医疗平安意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，刚好发生和订正差错事故苗头。对已发觉的差错、事故要刚好上报，正确处理，吸取教训，总结阅历，改进工作。 管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。 门诊管理，改善服务看法，简化手续、便利群众，努力消退“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，担当指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。 加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的须要。 10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密视察病情改变,坚守岗位 11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必需建立室内质量限制系统，并参与卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必需参与卫生部临床检验中心的室间质评活动). 床学探讨和临床用药的监督与指导. （二）、护理管理 (75分) 1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药主动创建条件设护理副院长，实行三级或二级管理。 3、切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。 4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。 5、建立整体护理病历，并不断完善。 6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并仔细执行。 7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 8、护理部应有特地负责教化和接着教化的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。 9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培育目标、培育安排，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培育，运用安排药落实到个人。 10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必需接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。 (三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分) 1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本学问、基本技能(简称“三基”)训练，培育严格要求、严格组织、严谨看法(简称“三严”)。 2、“三基”培训必需全员参加，“三基”考核必需人人达标。 3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 4、医护人员人人驾驭手心复苏急救术。 (四)医院感染管理 (40分) 1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格限制医院感染。 2、有医院感染限制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。 3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。 4、有医院感染的教化培训制度，医护人员必需树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。 5、有合理运用抗生素的管理方法。 6、特别区域的管理应达到卫生部医院感染管理规范的要求。 7、消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的要求。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。 (五)输血管理 (15分) 1、严格执行卫生部采供血机构和血液管理方法及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。 2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。 3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必需执行输血前的检验和核对制度。 4、严格驾驭输血适应症，有合理用血和成分输血的管理方法。 5、有严格限制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。 6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。 (六)技术水平 (200分) 医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理困难疑难病症。 1、临床科室(见附件一) (60分) 2、医技科室(见附件二) (60分) 3、重点专科 (60分) （1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。 （2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有肯定的知名度。 （3）、专业人才形成梯队。 （4）、能开展与重点相应的试验探讨。 （5）、部(委) 省级以上科研成果。 （6）、国际间的学术沟通。 （7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文2篇。 4、护理 (20分) （1）、重点专科护理达到国内先进水平。 （2）、开展整体护理,并能对下级医院供应技术指导。 （3）、能担当中、高等卫生学校互利专业的临床教学。 （4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目2项。 （5）、每年在省以上刊物发表的论文3篇。 六 教学、科研管理与水平 (105分) (一) 教学 科研管理 (45分) 1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。 2、有切实可行的教学科研规划和工作安排，并组织实施与评价。 3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。 4、有比较稳定的老师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。 5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、试验动物等)以及所供应的教室、示教室、病种、病人数量均能满意临床教学的须要。 6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。 （二）、教学、科研水平 (60分) 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。 1、完成高等医学院校的临床实习任务 2、独立培育硕士或博士探讨生。 3、毕业后教化 接着教化和进修教化正规严格效果好。 4、每年担当部委 省级以上科研课题2项。 5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文20篇;参与国际学术沟通1次。 6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖1项;部委、省科技进步(成果)奖2项。 七、思想政治工作与医德医风建设 (65分) （一）、贯彻党的路途方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分) （二）、有相应的管理体系和教化体制度。 (5分) （三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教化、职业道德教化和法制教化。 (5分) （四）、加强医德医风建设，贯医务人员医德规范及实施方法，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 （13分） （五）、以病人为中心,优质服务。 (13分) （六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作仔细负责。(6分) （七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满足度85%。 (13分) 八、统计指标(100分) 1、入院诊断与出院诊断符合率95%。 2、手术前后符合率90%。 3、临床主要诊断与病理符合率50%。 4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率60%(无CT者，此项不占分)。 5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率70%(无MRI者，此项不占分)。 6、大型X光机检查阳性率50%。 7、X光摄甲片率40%。 8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)。 9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI2)。 10、免疫室间质评全年平均成果在全国平均成果之上。 11、细菌室间质评全国鉴定正确率80%。 12、尸检率10%(新生儿尸检除外)。 13、急诊危重病人抢救胜利率80%。 14、病房危重病人抢救胜利率84%。 15、无菌手术切口甲级愈合率97%。 16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。 17、住院产妇死亡率0.02%。 18、活产新生儿死亡率0.5%。 19、麻醉死亡率0.02%。 20、门诊处方合格率95%。 21、门诊病历书写格式合格率90%。 22、甲级病案率90%(无丙级病案)。 23、陪护率5%(不包括爱婴医院产科病房) 24、一人一针一管一灭菌执行率100% 25、住院病人治疗饮食就餐率100% 26、住院病人就餐率80% 27、医院感染率10% 28、医院感染漏报率20% 29、无菌手术切口感染率0.5% 30、病床运用率相宜范围85%-93% 31、平均住院日18天 32、病床周转次数17次/年 33、万元以上医疗设备、仪器完好率95% 34、完成指令性任务100% 35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37、基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) 95%(依据护理模式改革的须要，护理文件由各地自定) 。 40、开展整体护理病房数20% 41、急救物品完好率100% 42、常规器械消毒灭菌合格率100% 43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44、年褥疮发生次数0(特别状况例外) 45、成分输血运用率70%计算公式： 年度各种成分血运用量(袋)子 年度各种成份血运用量（袋）+年度全血运用量（袋） ×100% 46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量限制标准。 47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量限制标准。 48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。 49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0 三级综合医院评审标准 三级综合医院评审标准 三级综合医院评审标准 三级综合医院评审标准 卫生部三级综合医院评审标准 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则版 三级综合医院评审标准细则补充与完善 关于印发三级医院评审标准 三级中医医院评审标准 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第22页 共22页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 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