重症监护室护理质量管理考核标准.docx

重症监护室护理质量管理考核标准2.11重症监护室护理质量管理标准 考核标准 考核内容 分值 扣分标准 责任人 扣分 扣罚 扣分扣罚缘由 2.11.1科室护理管理 8 1.护理质量平安管理组织有工作安排，检查记录刚好。每月召开护理质量分析会，对存在问题进行探讨、分析，制定整改措施。2 第1、2条款项不符合扣分并扣罚50元 2.工作人员知晓相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。4 3.按护理人员资格、技术实力准入及授权管理的相关制度与程序。对护理人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理人员与床位比例2.5-3：1。1 4.护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上。按护士长工作质量管理标准要求做好科室护理管理工作。1 5.护理员、保洁员经过相关知培训考核后上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证护理人员技术实力，呈持续提高状态。1 2.11.2病区管理 10 6.科室设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本要求。病区布局合理、流程符合合理。1 第8、10条款项不符合扣分并扣罚50元 7.护士着装符合要求，服务主动、热忱，爱护患者隐私。2 8.探视人员严格执行探视制度。进入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩。2 9.床单位清洁、整齐。2 10.病区危急物品有警示标识（氧气、电源等）。患者各种管路、药物过敏、床旁隔离、同名同姓等标识醒目、清楚、齐全。2 2.11.3科室质量管理 30 11、加强危重病人管理： （1）护士驾驭危重病人病情，基础护理及平安防范措施落实到位。危重患者护理记录单护士长每日审核并签字。2 第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21条款项不符合扣分并扣罚50元 （2）对危重病人护理常规、技术规范、工作流程、风险评估平安护理制度落实到位，护士长每日检查，做好危重患者的护理指导。 2 （3）科室运用恰当的护理质量指标实施监测，改进危重病人护理质量，有实例可查。 2 12、护士严格执行护理技术操作规范，执行有创护理技术操作时，做好操作前告知并签署“有创检查知情同意书”。运用约束前要向病人或家属履行知情告知。2 13、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生。对患者进行风险评估，预防患者跌倒、坠床发生的防范措施并落实到位，防止意外事务发生。2 14、护理人员执行压疮风险评估与报告制度，工作流程，诊疗与护理规范及预防压疮的操作规范，预防压疮发生的防范措施落实到位。无非预期压疮事务发生。对入院前发生压疮，严格根据压疮登记报告制度记录并上报，实行有效限制措施并做好相关记录。2 15、护理人员驾驭管路滑脱风险评估与报告制度、工作规范、流程、护理规范，防范措施落实到位，预防患者非安排拔管事务发生。对管路滑脱案例有分析及改进措施。4 16.严格执行交接班制度，监护室与急 诊、手术室、病房之间交接规范有记录。健全转科交接登记制度。危重患者外出检查应有医护人员护送，依据病情须要备急救用物。2 17、落实平安输血规范及护理平安输血管理制度，遵照医嘱为患者供应符合规范的输血治疗服务。2 18、有患者腕带识别与管理制度，完善关键流程的患者识别措施，患者佩戴腕带。2 19、按医嘱为病人吸氧，氧气流量与医嘱相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求,避光药物输入符合要求（由瓶到针头）。2 20、护理文书书写客观、真实、精确、刚好、完整、规范。3 21、护理人员知晓“紧急值”报告制度和处理流程。紧急值记录内容包括患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，护士复述无误后刚好向值班医生报告，记录规范、完整、精确、刚好。1 22、科室每月对责任制整体护理及护理安排的落实状况进行检查，有检查记录，存在问题有改进措施。2 2.11.4药物物品设备管理 13 23、执行护理查对制度，遵医嘱为病人供应正确的治疗、给药服务. （1）急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班交接并记录。同一药品批号不一样有标识，用后刚好补充。护士娴熟驾驭抢救药品的运用。2 第23（1）（2）（3）（4）（5）24、条款项不符合扣分并扣罚50元 （2）急救药品及物品用后刚好补充齐全，药品无过期变质（抢救车内药品有效期不少于一个月），班班交接，护士长每周检查并签字。护士长每周检查交接记录并签字。2 （3）内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标识明确，无过期变质。高危药品单独存放，标识醒目。储备药品管理规范。2 （4）高浓度电解质、化疗药物等特别药品的单独存放，标识醒目，有贮存方法的规定，贮存方法符合规定。2 (5) 静脉用药现配现用，每组液体须注明配液者、配液时间、输注时间、滴数（特别用药）、执行者，输液速度与运用要求相符。2 24、急救设备、物品定点放置、专人保管、定期消毒、检查、修理、保养，随时处于备用状态，定期维护保养并记录。2 25、各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序。一次性医用耗材按运用规范与流程管理。1 2.11.5专科护理 11 26、护理人员经过专业培训，驾驭重症医学科的基本技能要求，具备独立工作实力。护理人员娴熟驾驭各类仪器的性能及操作规程，并能娴熟运用。2 第26、27、28、29条款项不符合扣分并扣罚50元 27、责任护士对病人做到“八驾驭”。2 28、各种引流管护理符合要求，氧疗、气道护理及人工呼吸机运用护理落实到位，正的确施胸部物理治疗技术，无护理并发症。4 29、娴熟驾驭各种急危重症护理抢救技术及护理要点。护理人员驾驭各系统疾病重症患者的视察护理要点。2 30、驾驭循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质平衡的监测，驾驭常用检验及血气分析报告。1 2.11.6护理平安管理 7 31、护理人员知晓并驾驭重点环节应急管理制度，有紧急意外状况应急预案、处理流程，联络渠道通畅，人员分工明确，全员知晓。对各类突发事务有抢救风险预案。2 32.紧急意外状况的应急预案有演练，对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、平安管理等有应急预案，有培训、演练并体现持续改进要求全员知晓。1 33、落实主动报告护理平安（不良）事务与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。2 34、科室有护理人员主动报告护理平安（不良）事务的教化和培训，并进行平安警示教化。2 2.11.7培训管理 3 35、根据专科护理领域护士培训大纲要求，有重症医学科护理人员培训方案和培训安排。1 36、有重症医学科各级各类人员相关培训，定时进行分层培训，有安排、有培训、有考核。包括专科技能，基本操作技能、心肺复苏技能等，并记录。1 37、对新入科护士有培训、有考核。1 2.11.9消毒隔离 18 38、落实消毒隔离相关法律、法规，医院感染预防与限制。有针对医院感染管理的规章和预防限制措施。执行消毒隔离规范，无过期药品、物品。2 第38、40、41、44、45、条款项不符合扣分并扣罚50元 39、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染限制要求。人流、物流进出符合规范。1 40、有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染等相关制度及措施。2 41、有消毒剂管理的相关制度，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。2 42、有医疗废物管理相关规定及措施。1 43、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施。多重耐药菌医院感染限制措施落实到位。2 44、护理人员正的确施标准预防，无菌物品管理符合要求。2 45、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置单间病房进行隔离治疗。感染患者与非感染患者分室收治，特别感染患者必需进行隔离，标识清楚，隔离措施到位。2 46、具备良好的通风、采光条件；温度相宜；具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。2 47、按医院感染监测规范开展目标性监测，有持续质量改进措施。2 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页