护理文件书写规范.docx

护理文件书写规范 护理文件书写规范 护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情视察的客观记录1。2002年颁布的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一2。因此，全面、真实、精确的护理记录，不仅反映护士的综合素养，也是爱护护患双方合法权利的举证依据。 护理文件书写目的强化护士的自我爱护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.削减缺陷,提高了护理文件书写质量,歼灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满足率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素养,书写缺陷才能削减到最低限度,才能保障医疗平安. (一) 护理文件书写应当客观、真实、精确、刚好、完整。 (二) 护理文件书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当运用中文和医学术语，通用的外文缩写可以运用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当根据规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清楚、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士批阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能刚好书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内刚好据实补记，记录时间应当详细到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 （一）书写规范 一 体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他状况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份起先时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行其次次手术，则不需填完14天，而在其次次手术的次日用12表示其次次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在4042间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三非常”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出缘由和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，1 1E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4.空格作为机动，依据病情须要记录相关项目，如特别用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。 2按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,依据病情改变，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。 4物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无变更，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温改变状况记录于护理记录单上。 5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。 6体温低于35，在35线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。 7人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 (八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 3脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。 4.运用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 (九) 吸曲线的绘制 1呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。 2呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。 3呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。 4运用机械协助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ， 二、医嘱及医嘱执行单 (一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师干脆书写在医嘱单上。护士须刚好、精确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。 (二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 1长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师干脆下在医嘱执行单上或由办公室当班护士刚好分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应刚好注明执行日期、时间并签名。 2临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。 3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。 4临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应刚好在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。 (三) 一般状况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救紧急病人须要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 (四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“”表示。 (五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。 三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。 (一) 一般病人护理记录：是指护士依据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密视察病情外的全部住院病人。 1记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情视察状况、护理措施和效果、护士签名等。 2.依据病人病情确定记录的频次，病情改变随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的 二、三级护理病人每周至少记录12次。 3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人依据病情至少连续记录2天。 4一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。 5特别检查、特别治疗、特别用药、输血病人等应刚好记录病人的状况，依据病人病情确定记录频次。 6仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。 (二) 危重病人护理记录：是指护士依据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密视察病情的病人。 1.危重病人护理记录应依据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当详细到分钟。病情视察应依据各专科的护理特点，照实记录病人客观的病情改变、施行的护理措施和护理效果。 2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期刚好间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理措施和效果、护士签名等。 3抢救病人随时记录，未能刚好书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4.危重病人及须严密视察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有改变随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。 5大手术后的病人依据术后状况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及状况、麻醉醒悟时间、伤口状况、引流状况、镇痛药运用状况，具体记录生命体征改变状况及出入液量。 6危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。 7、特别专科记录单：依据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。 四、手术护理记录单 (一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理状况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。 (二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理状况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对状况、手术器械护士和巡回护士签名等。 (三）记录要求： 1.手术起先前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项精确填写。 2手术中追加的器械、敷料应刚好记录。 3手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点状况，并由巡回护士照实记录。 4体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发觉器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自刚好要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 5器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。 6术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。 7手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。 五 交班本书写要求 1必需仔细负责，深化病室，在全面了解病人身心状况，驾驭重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。 2日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。 3姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。 （二）书写依次 1填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“”。 2减员 出院、转院及转科（写明缘由、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情改变，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。 3增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。 4本班重点病人 手术、分娩、危重、异样状况，病情突变或特别治疗的病人。 5预备工作交待 预手术、预检查、待行的特别治疗、留取标本及其它须要完成的事项，按 床号依次记录在“特别记事”栏内。 6页数、签名。 （三）交班本书写内容 1新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后视察、处理及效果，须接着视察的重点内容及留意事项。 2手术病人应报告 手术名称，麻醉状况， 术中经过，回病室及醒悟时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用状况，效果及留意事项。 对于预备手术病人应写明术前打算状况，包括心理状态、手术野皮肤打算、胃肠道打算、各种药物试验和术前用药。3产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露状况。 二 护理文书缺陷的表现 现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下： 2.1体温单 眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不精确，与医疗记录不一样；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。 2.2医嘱单 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。 2.3护理安排单 常见缺陷表现为缺项、护理安排不全面、护理措施不精确、不详细、护理安排的排序未根据马斯洛须要层次论排列优先依次、护理安排与病情不符。 2.4护理记录 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演化，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、精确、刚好、全面是非常重要的。常见缺陷有： 2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全照实地记录护理行为，精确反映病情改变护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及视察到的病情在护理记录中未完全照实地记录，护理记录不能精确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药状况以及留意预防压疮，而护士实行了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。 2.4.2缺乏精确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇1律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。犹如为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教化也不相同，患者应驾驭的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何协作医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中经常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。 2.4.3缺乏刚好性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简洁化，临时病情改变的护理记录不全和未作记录，只是机械地根据有关规定记录。对于临时性的病情视察、实行的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。 2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的全部病情改变、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特殊是上一班次患者实行治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要精确记录患者的反应及改变过程，有时须要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有依据详细状况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至冲突的状况。 2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至冲突护理记录与医生病历记载的分别性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动状况“自如”。个别护理安排内容未在护理记录中体现，患者的心理、心情改变、健康教化等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观心情，流露出轻生念头，护理人员发觉后，刚好赐予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。 2.5输液、注射执行视察记录单 常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。 3探讨 3.1缺陷分析 主要表现为：部分护士的法律意识不强，缺乏自我爱护意识。记录时不仔细，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后遗忘签名，执行医嘱后或发觉患者病情改变时不刚好记录2。护士对护理记录书写的重要性相识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象2。个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，视察不仔细、不细致，故记录不能客观地反映患者的状况。护士综合素养偏低。我国的护理教化长期以来以中专教化为主，特殊是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达实力和综合素养较差，其理论水平亦不能满意临床护理的服务需求，对病情视察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不刚好，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教化内容，记录缺乏专科特点及患者特性化特点。护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心乏累感加重，而且重复记录越多，越简单出现失误。患者及家属对护士不信任。始终以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应当对护士讲解并描述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。 3.2对策 3.2.1增加护理人员法律意识，提高护理记录质量医疗事故处理条例实施后，护士各方面的素养迫切须要提高，我科主动激励护士参与各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律学问的学习，增加法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分相识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生供应诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时爱护自己的重要法律依据 · .2.2加强对护士的培训，提高整体素养激励护理人员参与多种形式的学习，提高护 士对护理记录重要性的相识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一样。护士不但要严格遵守而且要仔细执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者供应一流的护理服务,重视对患者进行健康教化及有效沟通,同时也要刚好、完整、仔细地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我爱护的目的。 3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写实力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互沟通书写护理记录的阅历，同时让资深护士检查指导资格较浅的护士书写护理记录。 3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。 3.2.5建立良好的护患关系护士驾驭良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，驾驭更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有特别重要的作用。 3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历实行定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否刚好、精确视察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否刚好、客观、真实等质量方面。 通过实行提高护士整体素养、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的限制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。 护理文件书写规范 护理文件书写规范 护理文件书写规范(修改) 规范护理文件书写提高护理质量 中医护理文件书写规范 护理文件书写及管理规范 河北省护理文件书写规范 护理文件书写 护理文件的书写 护理相关文件书写 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第22页 共22页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页第 22 页 共 22 页