护理常见护理问题及护理措施.docx

护理常见护理问题及护理措施 骨科常见护理问题及措施 一、护理问题：难受 护理措施： 1、视察、记录并汇报 难受性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2、削减难受刺激：教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。当伤口固定过紧过松时，适当调整。伤口难受刚好换药视察。病人须要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。找寻减轻难受的姿态与体位。刚好变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。去除刺激物。转移性话题、抚慰、按摩以分散对难受的留意力。争取家属和亲人的支持和协作。 3、减轻难受：协作医生针对病因治疗。赐予有效抗生素限制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；刚好通畅引流或冲洗；运用镇痛药（包括癌症末期治疗）。心理方法：耐性听取患者的诉说，赐予怜悯，说明诊治与疾病的必定过程，有针对性疏导病人心理。催眠与示意，以分散留意力，减轻焦虑与不适。物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。 二、护理问题：焦虑/恐惊 护理措施 1、入院时做好入院宣教，主动热忱与患者及其家属沟通、沟通，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消退生疏感。 2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上赐予患者细致的照看，耐性具体介绍特别检查、治疗护理的意义及协作要点，争取家属的支持及患者的主动协作。 3、做好心理护理，使患者树立增加战胜疾病的信念。 （1）心理支持法：充分理解患者的心情，关切爱护患者，耐性倾听患者的诉说，释放内心的苦痛，正确引导患者，使患者面对现实；对于病人的想法，护士赐予相应的分析与说明，缓解其焦虑心情；赐予主动示意，介绍同病种、已复原的患者与其交谈；多与病人闲聊，转移留意力，让他感觉到自己并不孤寂。 （2）认知疗法：激励患者把自己的看法说出来；发觉问题后，我们可以说“假如你能够协作我们进行各项检查与护理工作，信任肯定能够取得好的结果”。 1 （3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。 （4）音乐疗法：听音乐；读音节；读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。 三、护理问题：废用综合症的危急 护理措施： 1、向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，促进他们的主动协作与熬炼。 2、向患者家属讲解熬炼目的、方法及重要性。 3、指导并帮助患者进行四肢主被动功能熬炼，早期帮助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈熬炼，包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈熬炼，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应温柔、缓慢，每日活动数次，每次10min，以不产生疲惫感为准，以后渐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到复原生理功能的目的。 4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能熬炼，从而获得最大的功能复原。 四、护理问题：坠积性肺炎的危急 护理措施： 1、留意保暖，病房禁止吸烟。 2、床边备吸痰盘、吸痰器，亲密视察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音状况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，刚好吸痰，吸痰时加大氧流量。 3、留意保持呼吸道通畅，赐予氧气吸入，激励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。 4、深部痰液不易咳出时，刚好报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。 5、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱协作雾化吸入，以削减吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。 6、激励患者进食，增加养分摄入，增加机体抗感染的实力。 7、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。 8、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。 五、护理问题：泌尿系感染的危急 护理措施： 1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。 2、指导患者多饮水，每日1500-2000ml。 3、保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗。 4、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。 5、教会病人膀胱括约肌训练方法。 六、护理问题：便秘的可能 护理措施： 1、每日在早餐后定时帮助病人排便，并给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）。 2、餐后30分钟指导并帮助患者行腹部环状按摩，以促进肠蠕动，利于通便。 3、病情允许时，告知病人在排便时适当用力，以促进排便，帮助进行增加腹部肌肉力气的熬炼。 4、饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，多饮水，每天饮水1500-2000ml，避开食用刺激性食物如辣椒、生姜等。 5、帮助医师为病人消退引起便秘的干脆因素，如妥当处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。 6、肛门排气。 7、开塞露塞肛。 8、轻压肛门部位促进排便，大便干结时戴手套用手指抠出粪便。 9、运用缓泻剂，如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。 10、保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，刚好更换污染床单，开窗排异味等。 七、护理问题：躯体移动障碍 护理措施： 1、帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其苦痛。 3、告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增加自理信念，并渐渐增加自理实力。 4、指导并激励病人做力所能及的自理活动，如喝水、漱口、洗脸等。 5、教会病人床上活动，指导并帮助病人进行功能熬炼，预防关节僵硬或强直。 6、做好皮肤护理，帮助病人翻身每2小时一次，预防压疮。 八、护理问题：自理缺陷 护理措施： 1、激励帮助病人摄入足够的养分，保证病人身体基本须要。 2、刚好激励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 3、帮助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 4、刚好供应便器，帮助做好便后清洁卫生。 5、按摩和被动运动患肢、激励指导和帮助病人进行肢体功能训练，确定每一点滴进步，增加病人的信念。 6、给病人创建或供应良好的康复训练环境及必要的设施。 7、帮助病人运用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。 九、护理问题：深静脉血栓形成的危急 护理措施： 1、评估病人发生深静脉血栓的危急性：从手术时间、年龄、危急因素评估。 2、对于存在危急因素的病人，应实行预防措施： （1）基本预防措施：手术操作尽量温柔、精细，避开静脉内膜损伤；规范运用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓学问宣教，激励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动；术中和术后适度补液，多饮水，避开脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、限制血糖及限制血脂。 （2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。 （3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。有高出血风险的患者，建议采纳物理预防措施，当高出血风险下降时可采纳药物联合预防。 3、留意视察肢端皮肤颜色、温度、肿胀状况及有无异样，病人有无下肢难受、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，刚好发觉有无血栓迹象。 4、严密视察生命体征、意识状态和皮肤粘膜状况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞，应马上实行以下急救措施： （1）马上劝慰患者保持冷静，嘱其肯定卧床休息，不要深呼吸、剧烈咳嗽或用力活动，取平卧位，头偏向一侧，并予以高流量吸氧（46L/min）。同时马上报告医生，测血压、 4 脉搏、呼吸，急请麻醉科医师到科行气管插管。 （2）打算好抢救药械：吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等，同时急请呼吸科医师会诊。 （3）心电监测、指脉氧监测，并快速建立双静脉通道，应选择前臂较好的血管，遵医嘱刚好补液刚好用药，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救，口头医嘱做到“听、问、看、补”。 （4）亲密视察病情改变并做好记录：视察神志、瞳孔的改变，持续血压、心率、呼吸、心电图、指脉氧等动态监测，每10min记录一次。 （5）保持呼吸道通畅，刚好吸痰。 （6）如患者病情改变时有输液，应送检并更换液体和输液器。 十、护理问题：睡眠紊乱 护理措施 1、主动协作医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如难受、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。 2、因持续牵引而不能入睡时，遵医嘱可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。 3、指导病人促进睡眠 （1）舒适体位。 （2）睡前削减活动量。 （3）睡前避开喝咖啡或浓茶水。 （4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。 （5）听美丽的音乐，看消遣性的读物。 （6）睡前饮热牛奶。 4、创建有利于睡眠和休息的环境 （1）保持室内温度舒适、盖被厚薄相宜。 （2）避开大声喧哗，保持睡眠环境宁静。 （3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间相宜地灯。 5、尽量满意病人的入睡习惯和方式。 6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。 7、有安排的支配好护理活动，尽量削减对病人睡眠的干扰。 8、指导病人运用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。 9、限制病人晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。 10、尽可能消退引起焦虑、恐惊的因素。必要时遵医嘱赐予冷静催眠药，并视察疗效。 十一、护理问题：体温过高 护理措施： 1、刚好报告医生病人的发热忱况，视察热型的改变，协作医师查明发热缘由。 2、降温措施：按依次如下：通风透气。调整室温，通过空调保持室温1822，湿度50%70%。温水、酒精擦浴。冷敷，冰帽，降温毯。遵医嘱运用退热剂。冰盐水灌肠。冬眠疗法等。实行降温措施后每半小时复查一次体温，持续视察改变；37，每天测4次；39，每天测6次。 3、协助措施：保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避开着凉。保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁，刚好爱护，防止干燥，炎症。保证水分的补充，1500-2000ml/天。保证养分的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。卧床休息，吸氧。 4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。 十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施： 1、告知病人牵引目的及留意事项，以取得其协作，尽早适应牵引。 2、为保持牵引效能，常常检查有无阻挡牵引的状况，并刚好矫正。 (1)被服、用物不行压在牵引绳上。 (2)牵引绳不行脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。 (3)在牵引过程中，身体过分的床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应刚好订正。 (4)牵引的重量不行随意放松或增减，重锤应保持悬空，如碰及地面或旁靠于床栏上，都会失去牵引作用，应刚好订正。 3、为保持反牵引力，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm。 4、对皮肤牵引的患者，应随时留意胶布或绷带有无松散或脱落，并刚好整理。 十三、护理问题：肢体血液循环障碍（缺血性挛缩）的可能 6 护理措施 1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。亲密视察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、难受性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异样时刚好报告医师。 2、采纳预防性措施，以避开血液循环障碍。 （1）受伤手术肢体局部制动，避开继发出血或加重损伤。 （2）抬高伤肢、术肢1530度，以利静脉血、淋巴液回流减轻难受和肿胀。 （3）听取病人对伤肢及术肢难受、麻木等的倾诉，刚好调整外固定和伤口敷料的松紧度。 3、一旦出现血液循环障碍刚好处理。 （1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。 （2）快速解除外固定及敷料。 （3）必要时帮助医师作好紧急手术探查打算。 （4）如引起肌肉缺血坏死，应留意视察尿色、量的改变，以早期发觉肾功能损害，刚好报告处理。 十四、护理问题：皮肤完有整性受损的危急 护理措施： 1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。 2、避开局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，运用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。 3、对运用石膏、夹板的病人应留意松紧度。并做好衬垫等。 4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉快，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。 5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。 6、加强养分，增加机体反抗力。 7、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。 8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。 备注：外院带入压疮处理：压疮处赐予换药，用紫草油纱布及泡沫敷料爱护创面，压疮四周及其他骨突受压部位赐予悬空、按摩，尾骶部定时更换水垫，以预防压疮处加深加大及其他部位压疮的发生。 十五、潜在并发症：出血 7 护理措施 1、视察、推断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度，估计失血量。 2、术后病人要了解术中失血量，严密视察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。 3、亲密视察病人生命体征及神志、尿量改变，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神惊慌或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或削减等。 4、出现休克先兆时，应高流量吸氧，快速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。 5、帮助医生实行止血措施，如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点，必要时遵医嘱运用止血药物。 6、怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时主动完善术前打算。 7、留意病人D二聚体检验结果，对凝血障碍者刚好报告医生。 十六、护理问题：有导管脱出/引流无效的可能 胸管 1、加强引流管管理，妥当双固定，连接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于病人胸腔切口60cm100 cm的位置或悬吊在床边。 2、保持引流管通畅，将插管与皮肤接触处做好标记，视察是否有引流管脱出，患者呼吸时，引流管水柱的波动幅度为4 cm6 cm，若水柱波动不明显或无波动，应嘱病人深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱病人咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块堵塞。 3、保持引流装置无菌，每日更换水封瓶内生理盐水，更换时先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松开止血钳，严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。 4、每班护士视察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。 5、如引流管不慎脱落，刚好用手指捏起伤口皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，同时报告医生刚好处理，切不行将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤，并检查导管是否完整。 尿管 1、置尿管前要正确评估患者。 2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不行过少。 3、向病人做好宣教工作，避开过度牵拉尿管及尿袋。 4、如尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口有无出血及病人的排尿、尿色状况，同时报告医生赐予相应处理。 十七、护理问题：气体交换受损 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，赐予持续低流量吸氧，激励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱赐予雾化吸入每日2次，刚好清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时刚好赐予吸痰。 2、教会患者正确的咳嗽方法，激励患者有意识的运用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。 3、遵医嘱赐予吸氧2-3升/分，浓度为30%-50%,同时保持输氧装置通畅。 4、视察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发觉异样刚好报告处理。 5、遵医嘱监测动脉血气分析。 6、因患者多根多处肋骨骨折，赐予胸带固定制动。 护理常见护理问题及护理措施 护理问题及护理措施 外科护理问题及护理措施 肿瘤内科常见护理诊断及护理措施 ICU常见护理诊断及护理措施（定稿） 护理问题及措施 留置导尿常见的护理问题及措施 picc护理问题及措施 颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施 常用护理诊断及护理措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第17页 共17页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页