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针灸意外事故总结 气管损伤 【概述】 气管的解剖位置较特别，针灸不易造成损伤。气管由软骨、平滑肌纤维和结缔组织所组成，即使刺中，一般也不致引起严峻后果。但是，操作不当，亦可误伤。特殊是犹如时伤及四周的血管、神经等，则可极大地抑制呼吸功能，甚至造成窒息死亡。 【损伤缘由】 气管损伤的缘由大致有下列二种： 一、穴位缘由：由于气管的极大部分为胸骨所遮掩，干脆能造成针刺损伤的穴位不多。其中，最易发生事故的是天突穴。天突穴位于胸骨上窝凹陷正中(胸骨柄中点上1寸)，其左右为胸锁乳突肌，深层为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。皮下稍深处有颈静脉弓，再深为甲状腺下静脉，深部为气管。向下在胸骨柄后方有左无名静脉、主动脉弓、无名动脉和左颈动脉。表明天突穴不仅干脆与气管有关，四周的血管也非常丰富，且不少是重要血管，稍不谨慎，即易造成事故。另外，扶突穴针刺不当也极易伤及气管或喉腔。 二、操作缘由：主要是指天突穴而言。对此，古人早有教训：“天突穴，其下针直横下，不得低(抵)手，即五脏之气伤人”(铜人腧穴针灸图经²卷四)。 （一）、针刺方向错误及刺之过深。气管在胸骨上窝处肌层覆盖较浅，直刺过深即可损伤；向左右深刺，易伤及肺组织，尤其是肺气肿病人，更易并发气胸；沿胸骨柄后缘向下平刺深刺，往往误伤主动脉或无名动脉，造成大出血。目前，有些人主见，针天突时先平刺五分，针尖向喉管刺进约12分，针柄竖起针尖斜向下方刺入。实践证明，此法也不精确，常可导致喉痉挛。 （二）、手法过重。大幅度地重提猛插，动作粗暴，往往可导致气管及四周组织多处损伤。 （三）、留针过程中，患者猛烈咳嗽或反复作吞咽等动作，可致肌肉猛烈收缩，变更针尖的方向和深度而损及气管。 【临床表现】 因损伤的程度和范围不同，其证候不一。 一、轻症：多系单纯伤及气管所致。咳嗽、胸痛、气急，咳吐带血丝的痰液等。亦可因刺伤喉腔，出现憋气，声音嘶哑、皮下气肿等症。 二、重症：严峻伤及气管和四周的血管、神经等组织。涌吐血痰，猛烈咳嗽，呼吸困难，面色苍白，肢冷汗出，全身痉挛，意识不清。如不刚好抢救，甚至窒息死亡。 【预防方法】 关键是把握好选穴和操作。 一、选穴：天突穴穴位标记较明确，但须定准，否则将影响操作。其次，对不合作者(如婴儿、畏针者及精神病患者等)，或咳嗽，特殊是阵发性剧咳者，应暂缓选天突等穴，可改选旁边的璇玑、膻中诸穴，或背部腧穴及远道取穴等。 二、操作：据作者和多数医家阅历，天突穴进针以弯刺法较为平安，其方法为：先与水平成15°交角平刺，破皮后缓缓送针，至针尖如觉抵触硬物，即为气管。略退0.10.2寸，改向下横刺，在胸骨柄后缘和气管前缘之间，渐渐进针。为把握进针方向，可用押手(左手)扶住针体，约刺入11.5寸，如得气感不明显，可作小幅度提插捻转，动作宜温柔，直至有满足针感。如送针过程中，针尖触有坚韧感的组织，且患者感到难受；或者留针时，针尾出现有节奏的搏动，都表明已遇到血管，宜将针略略外退至上述现象消逝。 留针期间，嘱患者少作吞咽动作，如突然出现咳嗽，应急将针退至皮下，待咳嗽平静，再按上法刺入，如咳嗽不止，宜去肓碓裱弧?br /> 穴位注射时，宜采纳5号齿科针头，与水平成45°角刺入，缓缓送针至针尖抵及气管，略退0.10.2寸后，注入药物，为了避开注射针头误刺入气管，注射药液前，应先回抽一下，看是否有空气抽入，再予略注数滴，视察是否发生咳嗽等现象。因该穴肌层较薄，注入剂量不宜过大，刺激性过强的药物要避开应用，如必需运用时也应加以稀释。 其它如扶突穴等，虽操作上与一般穴位相同，但不宜深刺，所应留意的事项和天突穴相同。 【处理方法】 一、轻度损伤：一般不须特别处理，可赐予适量镇痉止咳药物，配用抗生素以防感染。如出血较多者，辅以止血剂。 二、重度损伤：损伤较重或多处刺伤，特殊是伴有四周血管、神经或肺组织损伤，出现呼吸困难及各种并发症时，宜急速转外科处理。对其中呼吸严峻困难及分泌物无法解除者，更要考虑作气管切开术。 气胸 【概述】 针刺不当所致的气胸，是最常见的针刺意外之一，在物理性损伤中，它的发生率占首位。在我国古医藉中，对此多有记载。如关于气胸的症状，素问?刺禁论指出：“刺缺盆中内陷，气泄，令人咳逆。剌膺中陷中肺，为咳逆仰息。刺腋下胁间内陷，令人咳。”普济方也提到：“胸前诸穴不行伤，伤即令人闷到”。气胸如损伤较重或处置不当，经常会引起严峻后果。故素问?四时刺逆从论有：“刺五脏中肺三日死”之说。我国从1954年1首次报道气胸事故发来，迄今已报告一百余例。实际发生数当远不止此。西方国家和日本等，也不断出现这类事故。尽管以轻度气胸多见，但亦有相当部分为中重度气胸，其中包括血气胸和液气胸。另据统计，海内外因气胸而死亡的例数约占总例数的5.4。表明，即使在现代救治条件之下，其死亡率也并不低。上述状况，应当引起针灸工作者的高度重视。 【损伤缘由】 针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。它的病理过程是毫针针刺过深刺伤或割破肺组织，刺伤肺脏致较大撕裂伤，使肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口进入胸膜腔，破口处的肺组织可形成活瓣，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气不能排出，造成腔内积气，胸膜腔负压消逝，肺即依其回缩力萎陷，形成气胸。以致胸内压快速增高而肺受压萎陷。发病状况与自发性气胸类似。 针刺意外引起的气胸，因其损伤程度的轻重，及原有病变等，一般分为闭合性及高压性两类。如裂口不大，肺组织健康者，多为闭合性气胸；如损伤较重，或原有肺气肿等病症者，裂口形成单向性活瓣，即可出现高压性气胸。如刺破血管可以合并血气胸。少数还可形成严峻的开放式气胸。 针刺不当为什么会引发气胸，特殊是严峻的气胸？已经发觉，临床上常对某些病人行胸腔穿刺，于下胸部无肺组织处进针时不会引发气胸，但在有肺脏处穿刺时可并发此症，由此看来，此类气胸是由肺损伤而引起的。但小小的针灸针仅仅刺伤肺脏一般不会引起明显气胸。如在剖胸手术中，有时因操作不慎可破肺脏，结果，肺脏漏气现象很快停止，这是由于肺内弹性组织回缩使刺伤处快速闭合之故。那么，究竟是什么缘由呢？在针灸所致严峻气胸病人的剖胸手术中发觉，肺脏的损伤并非只是刺伤，而是有较长的裂口，裂口的形成，可能与针灸针穿入胸腔后，在操作中变更针的方向，更大的可能则是刺入胸腔的针尖与肺表面的关系随呼吸发生了位移而将其划破，因伤口较大，大量气体由此进入胸腔而引起严峻气胸。另外，在肺脏已有病变的基础上将其损伤时，则更易发生严峻气胸。诸如肺气肿患者，由于其肺泡内压力较大，加之肺组织回缩力差，一旦刺破，则漏气快速较快，自行愈合也较正常肺组织困难；若患者有肺大皮包，针尖将其刺破时可使其爆裂，此犹如用针刺穿气球时可使之爆裂现象，大皮包处可形成一单向活瓣，引发高压性气胸；术中有时发觉，胸膜脏层与壁层粘连，粘连带牵拉肺裂口两侧的组织，使裂口张开，气体自由进出胸膜腔，形成开放性气胸2。 造成气胸的，多是缺乏针灸学和解剖学学问的初学者。其详细缘由则有下列几方面。 一、穴位的缘由：依据解剖学，在背部第十胸椎以上，侧胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位，均可因针刺不当而导致气胸。所以，古人有“胸背薄如饼”的说法，告诫不行深刺。 公开报道已发生过气胸的穴位有：天突、定喘、大杼、风门、肺俞、心俞、膈俞、膈关、膏肓、肩贞、幽门、神藏、神封、云门、中府、大包、缺盆、期门、颈臂、肩井、曲垣、魂门、辄筋等。 特殊须要指出的是，肺和胸膜境界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上，而右下侧肺尖更是较高且偏前，坐立时比锁骨内端高出13cm。肺下缘浮动度较大，中等呼气时，透视发觉，其活动由第六肋软骨前端下缘起先，向外到乳中线处，与第七肋骨上缘相交，最终向内与十一胸椎棘突相平。 所以，在取肩井、缺盆、颈臂等颈肩部穴位时，即使针刺较浅，也可发生气胸。同时胆俞、阳纲等穴，虽然在背部十一椎旁边，但当病人作中等度呼吸时，针刺过深也可损伤肺脏。 二、病理缘由：肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时，肺脏体积增大，肺泡张力增高，不仅易于造成气胸，后果也往往严峻。表现在以下几个方面。 （一）、涉及穴位增多：肺气肿病人，肺脏过度膨胀，乃至肺下界下移，容积增加可达正常的两倍，横膈下降。此时，针刺胆俞、脾俞三焦俞、肾俞和上腹部之鸠尾、不容、承满等，亦可导致气胸。 （二）、刺道变短：肺气肿病人，胸部肌肉萎缩，并形成桶状胸，致使刺道变短，即使按常规尺寸针刺，往往也会伤肺。 （三）、裂口不易愈合：此类病人，肺泡内压力大，肺组织弹性差，一旦刺破不能立刻愈合，裂口形成活瓣，呼气时裂口张开，吸气时裂口关闭，空气只能进入胸膜腔而无法排出，导致胸膜腔压力渐渐增高，患侧肺脏逐步压缩乃至完全萎陷。 （四）、代偿功能差：肺部有病变者，因代偿功能差，可加重气胸的证候。据视察，由于原发病已形成肺心功能障碍者，往往在肺被压缩1020时，即可发生生命危急。 三、操作缘由 这是最重要的缘由，主要包括以下几方面。 （一）、针刺过深：凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位（包括肩井），假如针刺过深或方向不正确，就有刺伤肺脏的可能。尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺疾患的病人，在针刺胸背部应特殊当心。首先由于不了解胸部的解剖深度。经测定，前胸壁组织厚度：乳头以上，成人为1.21.5cm，儿童为0.71.0cm；乳头以下，成人为0.81.0cm，儿童为0.50.8cm，侧胸壁软组织厚度，成人约0.60.8cm，儿童为0.50.7cm。表明，前胸壁乳头下较乳头上薄，侧胸壁较前胸壁薄，而儿童则更较成人为薄。如超过上述深度，就有引起气胸的危急。现将对15具成年男尸测定的膀胱经背部诸穴从体表至胸、腹腔后壁的距离，列表如下。 表 三、背部腧穴软组织厚度表(cm) 穴 名 左 侧 右 侧 穴 名 左 侧 右 侧 大 杼 6.29±1.11 6.01±1.10 关元俞 5.26±0.88 5.93±1.03 风 门 4.99±1.07 5.01±1.04 小肠俞 肺 俞 4.39±0.85 4.30±1.09 膀胱俞 厥阴俞 4.01±0.66 4.05±0.33 附 分 4.61±1.10 4.57±1.15 心 俞 3.67±0.85 3.77±0.72 魄 户 3.52±1.17 3.67±0.01 督 俞 3.54±1.11 3.95±0.86 膏 肓 2.92±0.91 3.06±0.89 膈 俞 3.34±1.73 3.65±0.77 神 堂 2.41±0.71 2.54±0.77 肝 俞 3.40±0.72 3.56±0.58 言意言喜 2.23±0.53 2.11±0.65 胆 俞 3.33±0.64 3.32±0.97 膈 关 2.05±0.47 2.03±0.47 脾 俞 3.36±0.72 3.25±0.39 魂 门 1.98±0.39 1.99±0.33 胃 俞 3.42±1.33 3.41±0.45 阳 纲 2.05±0.36 2.09±0.17 三焦俞 3.31±0.81 3.77±0.81 意 舍 2.27±0.46 2.16±0.36 肾 俞 3.58±0.82 4.11±1.17 胃 仓 2.43±0.64 2.37±0.37 气海俞 4.11±1.10 4.61±1.11 肓 门 2.83±0.92 2.92±0.78 大肠俞 4.03±1.14 志 室 3.27±1.02 3.33±0.95 从上表可以看出，膀胱经背部内侧线自肺俞至肾俞间，外侧线自魄户至志室间的体壁均较薄。而外侧线上的各穴从体表至胸腹腔后壁的距离更较内侧线上的各对应穴要短。故在针刺时要充分考虑到此点。本表与表二在数椐上有肯定差别，但大致相像，目的供临床参考。） 其次，未能驾驭好进针方向也是是气胸的缘由之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺为宜。为了获得满足的针感和疗效，直剌多难以限制适当的深度。 最终，进针时运用押手，肌肉层因受压变薄，刺道相应变短。另外，胸背部施用温针，也可能因针上加艾炷，娴熟程度不够，只留意指端用力，而忽视这一动作也可带动针体刺向深部，造成气胸。 （二）、针具过粗、手法过重：用粗针针刺胸部腧穴不当，可加重气胸症状，导致广泛性皮下气肿和纵膈气肿。原来针剌深度恰当但因行针中大幅度提插捻转超过深度，同样能增加肺部损伤的机会，发生气胸。 （三）、体位不当：在立位或其它不能长久的体位进针，易发生气胸。这是由于体位难以固定，刺入组织内的针体在肌肉的牵拉收缩下也随之活动，损伤及肺。 （四）、针后加罐：如针刺已经伤肺，此时拔罐，常可快速加重病情。这已为很多单位所报道，我们亦有这方面教训：一老年肺气肿患者，予针膈关穴后，感胸闷不适，即在该穴拔一拔罐(针上加拔火罐)。不久，患者突然昏倒。经诊断为重度气胸，抢救一周始脱险，一月后才痊愈出院。特殊是，针后拔罐引发气胸尚可延迟发生，如一男性患者，56岁。患者哮喘已50年，去某医院针灸治疗，在肺俞穴垂宜刺入0.51寸，留针拔罐10min。去罐后，针身有所增加。针后病者回家，约3时许，突然心慌、气促、胸背刺痛，大汗淋漓。入院体检：患者呈急性病容，左肺上、中呼吸音消逝，左肺俞穴处有0.10.2cm大小之簇新出血痂点，四周压痛。X线检查证明左肺创伤性气胸。治疗：经过输氧抢救，空针抽气，并用养阴润肺、降气平喘的中药调治，住院51天痊愈出院3。 四、不能因人而异：患者有胖瘦老幼之别，针刺时如不加区分，用同一深度，也是发生气胸的重要缘由。如老年人，胸部肌肉不发达，特殊是消瘦的老人，其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎缩。在此类状况下，如常规深度也可伤及肺脏。 【临床表现】 气胸，大多在针刺过程中或针后即可出现证候。亦有在针后半小时至数小时内发作，甚至还有报道在针后24小时始产生典型的气胸症状的，值得留意。依据证状，气胸可分为轻、中、重三种。 一、气胸的症状 （一）、轻度气胸：一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛。 （二）、中度气胸：胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难，持续5267烈的咳嗽，心悸不宁，不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。 （三）、重度气胸：被针侧胸背部剧烈刺痛，难受可向同侧的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出现呼吸极度困难，四肢厥冷，烦燥出汗，神志昏迷等。如为血气胸，更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏细速，血压下降等紧急症状。 二、气胸的体征 轻度气胸，体征不明显。中、重度气胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇动。气管及心尖搏动均移向健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤削减或消逝。叩诊呈过清音或浊鼓音。呼吸音减弱或消逝，健侧呼吸音增加。端坐呼吸，发绀。血气胸，在患侧积液处叩诊呈实音。体检可见患侧呈叩诊过度反响，肺泡呼吸音低或消逝，胸壁有皮下积气，严峻的有气管移位。胸透或拍片可见气胸和肺组织压缩象。有的患者在针刺当时无明显症状，数小时后才渐渐出现胸闷，呼吸困难，胸痛等症。 三、X线检查 气胸部分透亮度增加，无肺纹，肺向肺门收缩，成透亮团块，其边缘可见发线状阴影的脏层胸膜。肺萎缩程度可从1090%不等。如为血气胸，则可见液平面。 X光胸部照片：患侧肺透亮度增高、肺纹理消逝7例，并液气胸3例体检时一般可见呼吸急促，呼吸次数增多及心率增快。本组一例双侧气胸可见口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征呼吸困难症状。单侧气胸可见患者气管向健侧移位。胸部检查：触诊患侧语颤减弱或消逝，叩诊患侧呈鼓音，听诊患侧肺部呼吸音减弱或消逝。若左侧中、重度气胸，叩诊左心界消逝，听诊心尖区心音遥远。 X线检查，可证明肺萎陷和气胸的存在及其严峻程度。不仅可以确定诊断，而且也指导治疗方案的选择。 曾有学者，对14例气胸患者进行分析如下。症状：其中呼吸困难14例（100%）、胸痛12例（85.7%）、咳嗽8例（57.1%）、晕厥、面色苍白、冷汗淋漓6例（42.8%）、上腹部闪电样难受3例（21.4%）、发热（3839）3例（21.4%）。病程12天的8例入院时症状明显，其它6例发病症状渐渐减轻。 体征：稍微紫绀4例（28.5%）、均为肺压缩60%以上病例。 X线：14例均以深吸气相胸片为诊断依据。压缩程度：轻度（压缩50%）4例。气胸类型；均为闭合型。胸腔积液：少量（肋隔角钝）9例。中量（满肋肌至其次前肋间以下）4例。8例胸水经检验：渗出性3例、脓性3例、血性2例4。 表明症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥多见。X线：所示压缩程度以轻度多见。 在遇到这类事故时，为了尽量不耽搁救治和削减病人的搬动次数，除非病情困难，一般依据有毫针直刺深刺史、胸部剧痛、呼吸困难等典型症状，即可确诊。有认为，马上透视并不利于患者，宜待病情稳定后，再作透视。 最终，必需引起强调的是应尽可能避开误诊。其中最易与晕针的症状发生混淆。如某女性患者，59岁。因慢性支气管炎，咳嗽、咯痰而为之针剌肺俞、定喘穴，针后约15min许，患者诉胸闷、头晕，未引起医者重视。出针后再于背部拔罐，患者渐现呼吸急迫，口唇青紫，以为是晕针所致，遂开窗通气、摇扇送风等，但症情有增无减。才疑为气胸。放射科透视见右肺压缩50%，急送上级医院救治，终因抢救无效而于当天死亡5。 另外，有些双侧气胸常被误诊为单侧，如，一例针刺激所致的气胸患者，入院当日下午，门诊胸透仅发觉左侧气胸，而右肺膨胀良好。入院后马上施左侧胸腔闭式引流术，术后4h胸透复查左肺膨胀状况时，才发觉右侧也有气胸，两肺均压缩3050%。所以，不仅针刺时要视察病人的状况，针刺后更应视察病人的改变，即使在治疗的起先阶段，也不应放松动态视察曾针刺过的健侧胸部有无气胸发生。 【预防方法】 一、运用叩诊技术：不少针刺意外所致的气胸与肺部处于病理状态有关。因此，对首次对在胸背部施针之患者，应先以叩诊定出肺的下界。对经检查一侧肺部有病变者，则测定其双侧肺下界移动度，并作出记号，再确定取穴和针刺深度。 二、驾驭背胸部穴位针刺技巧：临床上，背部腧穴应用频率较高。既要严格驾驭进针深度，又要获得效果。据多数医家阅历，直刺时不易驾驭有效深度，故采纳以下方法：在背腧穴外侧约1cm处进针，以与水平成65°角进针，向脊椎方向深刺。直至针尖触及椎体，再略略退出，施行手法。此法不仅平安，得气感也强。以椎体为标记，不必担忧深刺入胸腔，且因成65°角刺入，毫针经过该穴时，深度已达2cm以上，相当于背腧穴要求之深度，至脊柱旁边又刺中夹脊穴，具有透穴特点，故有较好的治疗效果。胸部腧穴，可向肋缘斜刺至骨，微微退出后施行手法，如必需直刺，宜缓缓送针，只进35分，针感如不显，不行再深刺，宜在小幅度内提插探寻，提插幅度在12mm左右。如仍不明显，宜停针候气，35min后再用上法激发针感。 肩井穴发生气胸的频率较高，与其深度较难驾驭有关，因肩井穴最近肺尖，该穴区内胸膜壁脏层有纤维小梁，活动范围微小，而右胸膜前界与右肺之间的间隙很小，加上前面提到的胸膜囊的最上部胸膜顶，高出锁骨内侧端以上13cm，所以针刺肩井穴，特殊是右侧要非常留意，不行过深，并要反复体会手感。针刺时针尖宜向外侧倾斜，以防止内斜而刺破肺尖胸膜。 三、选穴组方宜慎重考虑：初学者尽量少选肩、背、胸部穴位，可以夹脊穴代之，或远道取穴。如患者有肺气肿等病，即使有肯定临床阅历的医师，也应慎重取胸，背部腧穴。 四、作好针前打算：应选择平直光滑之针具，如针体弯曲，万一伤肺，易增大裂口。针具宜细，用2832号毫针。令患者取伏坐位或卧位，嘱其针后不要随意移动。押手宜轻，为避开事故，尽量少用押手。施用温针时，宜一手扶住针体，一手捻装艾炷，防止针体深移。杜绝隔衣进针。如某男性患者，45岁。因背部酸楚板滞而作针刺治疗，取俯卧位隔衬衣进针，取胸15夹脊及风门、肺俞、大杼诸穴，针上加艾炷温针，艾炷才点燃不久，患者即诉头晕、胸闷，见呼吸急迫，唇色微紫。急出针，送放射科检查，左肺已压缩405。 另外，一般不要针后加罐，如为肺气肿患者，更要禁止。 五、留针期间留意视察。肩、胸、背部腧穴留针时间不宜过长，一般状况下下不行超过30min。在留针期间医护人员应加强视察，叮嘱病人不行随意变更体位。因为留针时间过长，患者往往难以保持固定的体位。而随意变更体位，可引起针体在穴位内移动，增加发生气胸的可能。曾报道有一门诊病人，在其背部天宗和大杼穴埋针后，由于医护人员疏忽，病人自行外出，2h来回至门诊时发觉气胸。 六、重视针后视察：凡针胸背部腧穴的病人，在可能的条件下，应让其在其它诊室休息1530min后再走，如此类病人于针后数小时乃至十数小时，突然出现胸痛、咳嗽及气急等症状，而又无其它明显缘由时，亦应怀疑有气胸可能。 另外，在肩、背、胸部选穴针刺时，如突然发生气急胸病或“虚脱”时，应先想到并发外伤性气胸的问题。有不少患者，进针后马上“晕厥”而被当地医生误为“晕针”。因此，凡是“晕针”患者，必需进一步检查明确气胸问题。对有慢性气管炎、肺气肿和年老身体瘦弱、胸壁较薄者，针刺胸部时要特殊留意。 【处理方法】 一、一般治疗 1、宁静休息。 2、药物治疗。在视察治疗过程中，为预防胸腔感染，常规运用青霉素40万单位，链霉素0.5g，肌肉注射，每日两次。对有发热及少量胸腔积液者，加大青霉素用量至80万单位，每日两次，肌肉注射。如对青、链霉素过敏者，可运用庆大霉素，肌肉注射，每次8万单位，每日两次。有咳嗽时，赐予镇咳药，以防接着漏气。 3、排气减压。凡是患者在针灸后短期内（12h）出现明显胸痛、呼吸困难、肺萎缩在20以上、胸膜腔内呈正压者（或在诊断性试穿时，针栓被气体自然顶出），经视察症状有渐渐加重趋势，均应马上排气。常用方法如下。 1）穿刺排气：操作简便，尤其在病情紧急状况下，可马上排气，在病侧锁骨中线其次肋间，运用人工气胸器穿刺排气。 2）闭式引流排气：多数针刺所致气胸，为单纯性闭合气胸，一般经穿刺排气后，伤口可很快愈合。但也有少数病人穿刺效果不好，如临床症状和X线证明以及胸腔测压表明，穿刺后一度好转后又加重者，则须要进一步作胸腔插管及引流等。 二、据症治疗 1、轻度气胸：患者无明显的气急、发绀针刺后只有伤侧轻度胸部不适，活动后气短，来诊时间已过24h以上，经X线诊断肺萎缩在1015以内者，而肺部无肺气肿等病变者，又没有防碍气胸自然汲取的原发病，一般卧床休息57天。据症酌给镇咳、止痛剂。为防感染，可考虑适当注射抗生素。一般气体多可自行汲取而愈，但需随时留意视察，以防症状突然加重。如有条件者，可赐予病人持续低低流量吸氧或面罩高浓度吸氧。 2、中度气胸：肺萎缩超过15但小于30，或伴有肺气肿等病症者，应即令病人卧床休息，保持宁静。采纳人工气胸器在患侧锁骨中线其次肋间或腋前线第45肋间，常规消毒后穿刺排气，每次不必全部排尽，以胸腔内压降至“0”上下为准。无人工气胸器，为应急起见，可在上述部位用50ml消毒空注射器抽气；或用一般穿刺针头在针尾部缚一指套，消毒后，将针头刺入胸腔，然后在指套顶端剪一23mm大的小口，以解除气体。 对轻、中度气胸，可试协作腕踝针治疗。取腕部治疗点上 1、上2穴。上1位于尺骨内侧线与尺侧屈腕肌间，上2位于掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间即内关穴上。上 1、上2穴均在腕横纹上2寸取穴，选好治疗点后，治疗点皮肤与针体常规消毒，用3032号、1.5寸不锈钢毫针，针体要直，针尖与皮肤呈30°夹角进针，当针尖通过皮肤后，即将针放平，紧贴皮肤表面，沿直线皮下进针到针柄根部，在进针过程中，除针尖通过皮肤时有稍微刺痛外，要求不引起任何不适感，否则须要调整进针方向或深浅度。每日针刺1次，每次留针2h以上，为达到最好效果可延长留针时间达12h。本疗法在进针过程中，患者应无任何感觉效果最好。治疗效果与病变区域的推断、治疗点的选择及进针方向、深浅度的精确有亲密关系，否则影响效果。应当强调的是，本疗法进针后，必需马上见效，症状马上减轻或消逝，否则即为无效，应立刻实行其它排气方法，以免耽搁抢救时间，给病人造成生命危急6。 3、重症气胸；对胸片示肺被压缩40以上，且病人症状明显，尤其是高压性气胸，用上法往往只能短暂应急，待症情稳定后，应立刻转外科治疗，如采纳肋间切开施胸腔封闭式引流术等。由于胸腔内大量积气被引流出，患者常于术后临床 症状有明显改善。随着积气的不断排出，肺可渐渐复张。若胸片显示肺已复张，伤侧肺病呼吸音已复原，应关闭引流管视察24h后方可拔除引流管。 4、血、液气胸 在采纳上述治疗措施的的基础上，协作抽取胸腔积血或积液。如出现休克症状，应协作输血、抗休克治疗。血出不止者，须刚好转外科手术止血。 应当强调的是，严峻和比较严峻的气胸属临床急症。针刺不当所致气胸往往是原发病不见好转，反而突出表现气胸为主要冲突。在这种情 况下，有的家属和病人因惊惶失措，或者有的医务人员缺乏基本救治学问，往往舍近求远将病人从农村送入城市医院。从而增加患者在途中的苦痛，甚至出现生命危急。因为一般患者多系单纯性气胸，故应以当地处理为主。重症气胸必需转院者，在转院之前或转院过程中进行必要的胸腔排气。护送的医务人员应携带胸穿用具，以备途中抽气，在紧急状况下可在一般的穿刺针头针尾部缚一指套，消毒后刺入胸腔，用胶布固定在胸壁上，然后将指套顶端剪一23mm小孔，解决应急排气，防止途中出现意外。 心脏损伤 【概述】 内脏损伤中，针刺损及心脏是后果最为严峻的一种。素问?诊要经终论有“中心者，环死”之说，环死，指一日内死亡。现代国内有关针刺意外伤及心脏在报道首见于1954年1，迄今已报道6例，其中5例死亡。国外，无论欧美及日本，均有此类事故发生。特殊是日本，还不属罕见。针刺误难过脏，其发生率虽然并不高，但预后极为不良，故针灸工作者决不行掉以轻心。 【损伤缘由】 由于心脏表面光滑，质地坚韧，又处于搏动状态，一般不易伤及。针灸疗法中，刺难过脏的缘由大致有以下几种： 一、穴位缘由：心脏位置在其次肋至第八肋之间，呈前后略扁的圆锥体，左起左腋中线，右至右锁骨中线。在此体表投影区城内，除前面有胸骨和肋软骨爱护，后面有脊柱、食道等，不易受针刺干脆损伤外，其余部位的穴位，如刺之不当，均有可能伤及心脏。 (一)、较易导致心脏损伤的部位：双侧的神封、步廊、灵墟，左侧之膺窗、乳根等。鸠尾穴，亦是易于发生事故的穴位。一般而言，以胸部的穴位多见，这是因为心脏前面膨隆，距皮肤表面较近，成人仅约4cm左右。 (二)、可能导致损伤的穴位：双侧之心俞、督俞、膈俞及左侧之期门、言意言喜、膈关等。背部体表距心脏较远，中间又隔肺脏，只有针刺较深时才有可发生，且往往同时损伤肺和心。 二、病理缘由：当心脏本身有病时，针刺造成损伤的可能性将大为增加。心脏肥大或心包积液，可使刺道变短，同时在体表投影面积增大，而致可能造成损伤的穴位数目增加。心肌炎，由于心肌出现炎症、变性及坏死等，组织结构常变得特别松弛，这样，针尖便极易损害心肌组织。心包炎，尤其是缩窄性心包炎，心脏脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，表面变得异样粗糙，致使毫针简单刺中。 三、操作缘由：(一)、手法不当：1.针刺过深，方向错误。前胸胸壁较薄，离心脏近，深刺则易误中。或在针刺时，押手过重，刺道变短，即使刺得不深，也会造成损伤。有以仅用1.5cm长之毫针，导致右心室裂开死亡者。针刺方向错误，可使得非心脏投影区域内的穴位，如鸠尾等穴内施针时，也会伤及心脏。2.留针时间过长，一旦针刺损难过脏，由于心脏不断作自主性收缩与舒张，随着时间的推移，往往会促使心壁裂口不断增大，而发朝气械性心脏裂开。 (二)、穴内埋针：此系指毫针刺入穴位，因不慎折断于内；或因有意剪断针尾，埋藏于穴内，后者以日本多见。埋针可在体内游走而损难过脏。这种状况，可发生在埋针后不久，也可隔十数年后出现。往往与埋针部位是否靠近心脏或活动度大小有关。 四、间接缘由：比较少见。多发生于有严峻心血管疾患的初诊病人，因不了解针灸疗法，过度的惊慌、恐惊，导致心脏损伤。如日本一例老年病人，在针刺治疗其胃疾患过程中，突然死亡。剖检证明，为处于动脉硬化状态的主动脉弓裂开，造成心包积血之故。 【临床表现】 针刺损难过脏，一为刺难过脏上的主要血管，一为干脆刺破心壁。可引起两类病理改变：一类为大出血，不仅易造成出血休克，还因针刺所致的心包裂口较小，心包内积血不易排出，压迫心脏，产生心包填塞现象。如针刺伤及冠状动脉，更可导致心肌缺血和心力衰竭。另一类为心功能损害，多由于刺难过脏功能结构，致心律失常，心排血量降低，肺水肿，心力衰竭。 主要症状 于针刺损伤后即刻或不久，出现心前区猛烈难受，高度气急，紫绀，短暂性昏厥，昏厥发作时可出现四肢抽搐、呼吸暂停等，以至发生休克，甚则心脏骤停。如心包填塞，表现为面色苍白，气急如窒，烦燥担心，脉搏细弱，心音遥远而稍微。X线检查示：心影增大，心包饱满，心搏微弱。 如心功能损害，则见严峻心律失常，心悸、胸闷，以至心力衰竭。若为肌肉内断针所致，患者可突然出现心剧痛证候，并快速进入休克状态。因往往无先兆，且一时查不到缘由，简单误诊，须特殊引起医者留意。 【预防方法】 一、驾驭心脏投影区城穴位分布：不仅要熟识正常状况下，而且应了解心脏病变时所涉及的穴位。在选择投影区穴位时，宜谨慎精当。 二、严格限制针刺深度和方向：尽管心脏距胸背都有肯定距离，但针刺胸背部投影区穴位均应按常规深度，否则易出现事故。还应留意针刺方向，胸部穴，向肋骨缘刺或直刺；背部穴，向脊柱侧斜刺(详细深度及刺法可参考“气胸”节)。鸠尾穴，可因不同的方向和深度而分别损难过脏和肝脏，刺该穴时，宜针尖略向下直刺，深度不宜超过1寸，以不刺穿腹膜为准，进针时，送针宜慢，手法温柔，为预防事故发生，必需杜绝隔衣进针。 如一例19岁女性，系精神分裂症患者。在针刺鸠尾穴时，取2寸针在剑突下半寸垂直进针后，再向胸骨正中线平刺1寸，用G6802型治疗仪通电，连接曲池和鸠尾针柄，见鸠尾针跳动明显。数分钟后病人忽尖叫一声，头后仰，眼上翻，呕吐。迅即拔针，见患者口唇已紫绀，呼吸心跳均已停止。经开胸按摩心脏，心跳呼吸先后复原，但仍持续昏迷。终因肺部严峻感染而死亡2。 三、亲密留意留针状况：胸背部穴位，留针时间不宜过长，一般不要超出15min，操作时，不行猛提重插，以捻转为主，协作小幅度提插。留针期间，嘱患者保持原有体位，不行随意变更，呼吸节律宜平稳匀整，如有咳嗽、打喷嚏等，应退针至皮下。一旦见到针尾出现节律摇摆，或者针体有与脉搏或呼吸运动相应之来回性刮擦时，则示针尖已和心脏相触，应急速退针。 为了避开损难过脏或其它事故发生，不要采纳穴内断针或埋针法，国内现行的揿针式埋针法，也要慎用。更应防止穴位折针。 【处理方法】 凡出现心脏损伤的临床症状，马上去针，并急送内科抢救。包括肯定卧床，冷静，吸氧，应用强心剂利尿药物，限止水分摄入等，防止心力衰竭。如发生休克，宜抗休克处理。如损伤较重，心脏发生裂开，出血不止，则应立刻转送外科，必要时行开胸手术，缝补损伤之心壁清除心包内积血。 心脏损伤，必需争分夺秒，不行延误。有一28岁男性患者，因左胸针刺（按：原文未注明详细穴名）后2h感到胸闷、心慌、全身不适，当时未作任何处理。直至针后10h，患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷。测血压为9.35.4kpa（7040mmHg），脉搏已达136次min，才送医院治疗。结果，急诊入院时心跳已经停止。开胸后，见心包极度膨胀，内有积血约700ml，左心室前壁有3处喷血小洞，经抢救无效而死亡。丢失了救治时机1。 总之，心脏损伤，势急病重，要求医者不得延误，坚决确定，火速处置。 胃部损伤 【概述】 胃属于腹部的空腔器管。一般而言，腹部脏器，特殊如胃肠招致针刺损伤的机会要少一些。这是由于腹壁肌层较厚，有皮下脂肪、腹肌等。而胃肠等肌性器官本身又有肯定收缩实力，当纤细的毫针刺入腹腔时。脏器受到刺激后，会主动收缩，通过蠕动而退让，加之表面光滑，不易刺中，即使较小的刺伤，也可因肌肉收缩而弥合，从而为表现出临床症状。 但是，针刺不当也可以引起胃部的严峻损伤，甚至导致胃穿孔性腹膜炎。所以，决不行盲目地依据古人“腹如井”的说法，一味深刺，以免造成不良后果。国内关于针刺意外损伤及胃的首次报道见于上世纪五十年头初，当时的南京华东军区医院外科，从1949年6月至1950年10月间，共收治40例腹部穿刺伤的病例，其中因针刺造成损伤的有4例1。之后，临床上接连有一些报道。这些病例，多为外科手术所证明。如有2例腹痛患者，均经针刺腹部穴位（穴名不详）后病情加重求诊。结果发觉，其中有1例因针刺不慎导致胄穿孔性腹膜炎，手术时发觉胃有4处穿孔；另1例幽门梗阻性腹膜炎，手术时见有渗出、充血、水肿，前壁与大网膜粘连、幽门梗阻等，认为均与针刺伤有关2。 值得一提的是，临床上尚有报道针刺导致间接胃穿孔。这种上往往发生在胃部有溃疡等病变的患者，属于间接针灸意外事故。尽管有关报道不多，准确缘由也不很清晰，但应引起重视。 【损伤缘由】 一、穴位缘由：鉴于每个人胃的形态和位置不尽相同，在不同的生理或病理状态下，如饱食或胃下垂时，有较大的改变，所以，其体表的投影难以固定。 较易导致损伤的穴位：上脘、中脘、建里、下脘；左侧的承满、梁门、关门等。 如中脘穴，可由于从肌肉深层经腹白线入腹膜腔，正对胃小弯中部。 另外，足三里穴针刺不当可引起间接性损伤。 二、病理缘由：当胃扩张时，胃和十二指肠体积显著增大，胃壁变薄，内压增高，此时针刺腹部穴位，操作不当就有发生胃穿孔、裂开的危急。在慢性胃炎、溃疡或肿瘤的状况下，由于组织结构发生病理改变，针刺亦易造成损伤。同时，也能引起间接损伤。 三、操作缘由： （一）、针体过粗，刺之过深：临床所见，用芒针(一种特制的长针)治疗肠胃病时，发生刺伤胃的事故较多，往往不仅伤及胃的浆膜层、肌层，且可贯穿整个胃壁。 （二）、手法过重，大幅度的提插捻转，经常使损伤加重，穿孔部增大及多处穿孔。有一例针刺导致的胃穿孔性腹膜炎，术中发觉胃部竟有四处针孔。 【临床表现】 因针刺损伤程度和原有病变状况的不同，可分轻重二症。 一、轻症：一般为针刺损伤轻、穿孔小，而胃本身无器质性病变者。由于胃粘膜较厚且可移动，粘膜能自穿孔处突出，堵住孔口，使胃部内容物不能流入腹腔，即使感染也简单局限化