一例抗生素相关性腹泻的病例分析.docx
精选优质文档-倾情为你奉上一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %25 %。结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。患者住院期间具体治疗药物包括：(1) 盐酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，静滴，qd 12.29-1.2；(2) 注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 12.29-1.2；(3) 注射用美罗培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.3-1.12(4) 盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd 12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染，更换抗生素为“美罗培南”。用药3天后，1月5日患者出现腹泻，8-9次/天，量不多，色黄不成形；粪便培养：无沙门菌、志贺菌生长。无腹痛症状，肠道感染可能性不大。考虑为广谱抗生素使用导致肠内菌群紊乱，食物消化吸收不良。加用双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片（金双歧）口服调节肠道菌群，后患者腹泻症状逐渐好转。三、 病例分析1. 抗生素相关性腹泻的病因和发病机制抗生素相关性腹泻的病因、发病机制复杂，目前尚未完全清楚。1.1 紊乱目前多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道正常菌群，引起。度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；度失调是不可逆的比例失调，在度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势状态。紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤1，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。总之，抗生素使紊乱是AAD发生和发展的基础。该患者使用的哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、美罗培南均为广谱抗生素，导致肠道菌群失调的风险较大。1.2 抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起；抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激分泌，常继发。1.3 抗生素的直接作用抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起改变，导致腹泻、和呕吐2。2 . AAD的临床表现AAD以腹泻为主要表现，其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便23次/d，持续时间短，没有因腹泻而发生中毒症状，该型属于度轻度，易被临床医师忽视。中等型患者在度和度以上，临床腹泻次数较多，可以合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为而不断使用大剂量广谱抗生素，其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环，病情发展。重型患者指在严重紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便1020次/d，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、低蛋白质血症或等，甚至出现而表现、恶心呕吐及减弱，此时腹泻可能停止，也可能发生3。该患者腹泻达到每日8-9次，但未有水样便，粪便中也未出现假膜，故还属于度轻度。3. AAD治疗3.1 立即停用抗生素或调整抗生素大约22%的病例在停用抗生素后3 d内临床症状缓解。对于该患者来说，目前，腹泻症状并不重，也未出现其他并发症；肺部感染是主要矛盾，故在症状明显好转之前，不宜停用抗生素。3.2 补充益生菌，恢复肠道正常菌群AAD主要是由于紊乱所致，因此可采用益生菌制剂来恢复肠道正常菌群，通过改进肠道屏障功能和免疫刺激作用来健全保护机制，通过合适的、恰当的（免疫调节和免疫耐受）来维护宿主健康4，临床应用收到良好效果。常用益生菌包括：双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂。该患者使用双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片（金双歧）后腹泻症状明显好转。3.3 加强对症支持治疗维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉可针对艰难梭菌毒素A和B，可用于严重病例和复发病例。3.4 保护肠道粘膜补充锌等微量元素，避免肠道进一步损伤。3.5 针对AAD中特殊细菌感染治疗以艰难梭菌感染引起的腹泻（CDAD）的治疗较为困难。对于中度以上及症状持续的患者，予口服甲硝唑或万古霉素，但甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发现象以及本身也可以引起难辨梭菌性肠炎的问题。四、 小结临床应严格掌握使用抗生素的指征，杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。使用抗生素宜根据患者具体病情尽量选用窄谱或AAD发生率低的抗生素。参考文献：1 金淑芳.抗生素相关性腹泻的发病机制及诊治原则J.医学理论与实践，2013, 23(26）: 3112-3116.2 ,. 抗生素相关性腹泻79例临床分析J.中国临床研究，2013， 11: 23-27.3 李勇. 呼吸内科住院患者抗生素相关性腹泻64例分析J.中国医药指南，2013，33（11）： 7-11.4 .双歧杆菌乳杆菌三联活菌片防治小儿抗生素相关性腹泻的临床研究J.中国实用医药，8（25）：12-15.专心-专注-专业
