护理文书书写基本要求.doc
护理文书书写基本要求1.客观、真实、准确、及时、完整。2.使用蓝黑墨水笔，记录者签全名。3.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。4.文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号正确，用医学术语。5.出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正。6.不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟，如：2016.3.17.16： 30。体温单：1.新人院患者每天测量T、P、R2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R1次(15：00)。2.体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00， 15:00，19：00)；3.体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3：00可以不测）4.体温降至38.5以下者，每日测3次T、P、R ，恢复正常3天后改为每日1次。5.体温38.5及以上者须行物理或药物降温。物理降温或药物降温 半小时后，测降温体温，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内， 以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。6.体温不升，低于35者，在34-35之间用蓝水笔写“不升”（生命体征观察单在35线处用蓝水笔写“不升”）。7.患者外出、拒测等原因未测体温时，在35下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。每天最多写2次外出(7:00，15:00)，临时外出回病房后一定要补测体温、大便。（外出患者：原则上护士不能同意患者外出，发现患者不在要立即电话通知家属，催促患者尽快回院，并报告医生，详细记录并交班，回病房时再次宣教并记录） 疼痛评估：医嘱单：1.外科急性疼痛：新入院及住院期间有疼痛时、手术结束、病人知觉恢复即开始疼痛评估，原则上与测体温同时。外科手术后1天或NRS7分：q4h。外科手术后2天或NRS4分：q8h。 NRS<4分：bid。2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均进行疼痛评分:评分3分：每日评分1次。评分>3分,每日评分2次,有镇痛措施者建立疼痛评估记录单, 并将评分记录在体温单上。3.疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次疼痛评分之间用蓝线相连。4.中重度疼痛镇痛处理后（镇痛药静脉15min后、皮下30min后、口服1h后）处理后首次复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。1.医嘱的执行应准确、及时、无误，并在有效时间内完成（临时医嘱的特殊用药30分钟内执行）。2.医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。3.医嘱须经两人核对、签名方可执行。4.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。5.医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行。6.抢救结束后，医师应即刻据实补记（6小时内）。7.长期医嘱单内容包括楣栏、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。8.临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。9.输血医嘱、药物皮试均需2人签名。住院患者入院评估单：1.要求：项目齐全，评估准确。2.联系人不能是病人本人。3.联系地址详细。4.入院原因完整。5.入院诊断与医生一致，不能用英文缩写。6.最好包括四项评分。7.有问题必须有护理计划。8.入院有重要护理问题，有护理计划，一定要有护理记录。9.按PIO公式记录，记录要有连贯性，重点突出。有病情变化随时记录，主要记录客观指标，少描述（但重要的病情还是要记录的）。围手术期护理记录单1.建议：全省使用统一表单2.术后观察重点要突出（血压、切口、引流量、颜色、性状、疼痛等），动态、连贯。3.各种管道情况：如，镇痛泵、导尿管、引流管等何时拔除应有记录。危重患者护理记录单-出入液量记录1.入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。2.为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。3.入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。4.为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录出量包括患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量。自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。5.每日需小计、总计各一次，小夜班于19：00小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）。大夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线）。6.病危患者的出入量每日要转记到体温单上住院患者护理记录的相关要求1.病危患者每班记一次，有病情变化随时记录；2.病重患者隔天记录一次（下病重医嘱，必须是一级护理；二级护理不应下病重补充规定）；3.一级护理、二级护理有明显症状体征（特别是危及病人生命、随时有病情变化的），要随时记录；4.输血前、中、后均要记录生命体征。
