铁路机车司机职业健康检查表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上TB/T3091铁路机车司机职业健康检查表编号 单位名称姓名性别：男 女出生年月： 年 月婚姻： 已 否民族籍贯文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 大学工种总工龄本职工龄职业史既往病史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史其它：吸烟史有 无数量： 支/日初始年月：累计吸烟：年戒烟年月：饮酒史有 无 偶尔 经常种类：白酒 黄酒 啤酒数量： ml/日时间： 年自觉症状以上由机车乘务员填写 检查日期： 年 月 日化验单及其他报告粘贴处：职业性健康检查结果体检项目和检查结果签名身高： cm体重： kg血压： mmHg两眼远视力裸眼：左 右 矫正：左 右视野眼底动脉辨色力正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 蓝）灯型色觉检查160km/h以上铁路机车司机立体视力（s）动视力夜视力（s）深视力（mm）复杂反应误反应次数（次）操纵机能误操作次数（次）速度估计 （ms）选择反应时160km/h以上铁路机车司机 （s）48个数识别注意分配值160km/h以上铁路机车司机 （s）听力（dB）频率（Hz）：500 1000 2000 3000左：右：咽鼓管通气检查心心率： 次/min 心律： 杂音：收缩期 舒张期肺呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音肝未触及；肋下： cm； 剑下： cm； 质地： 压叩痛脾未触及：肋下： cm 质地： 压叩痛运动系统四肢： 关节： 脊椎：血型及常规尿常规胸透心电图以下为从事高原运行的机车乘务员增加检查的项目：肺活量FVC：超声心动图其他健康检查结果合格不合格（理由）：复查（项目）：复查评定：合格不合格（理由）：专心-专注-专业